经腹超声和MRI在产前胎盘植入诊断中的价值探讨

张 玲 高晓艳 汪 琼 平 杰 刘三英 张秉宜

三峡大学人民医院(宜昌,443000)

胎盘植入可引起子宫穿孔、破裂、弥漫性血管内凝血(DIC)、大出血、休克,甚至死亡[1-2]。有研究表明其发生主要与人工流产、感染、高龄、多产、剖宫产、前置胎盘等有关[3]。近年来随着人工流产和剖宫产等增加,胎盘植入发病率呈上升趋势[4]。因此,产前诊断对医生制定治疗方案意义重大[5]。目前,产前诊断胎盘植入困难依然较大,超声依然是常规检查手段;随着核磁共振成像(MRI)技术的发展,已成为胎盘植入的辅助检查方法。适宜的检查诊断可为孕妇生产方式的选择和治疗方案提供依据[6]。本文通过分析MRI和超声的影像学表现,探讨两者在诊断胎盘植入中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2016年1月—2017年10月本院产前检查疑似胎盘植入行经腹超声和MRI检查的98例临床资料。排除无完整临床资料9例,产前经米非司酮等药物治疗10例,最终纳入研究79例。年龄(29.3±5.4)岁(22～39岁),孕(34.5±6.3)周(22～42周);初产妇37例,经产妇42例;流产史39例,剖宫产史29例。MRI检查时间为腹部超声检查后3d内。根据胎盘与子宫的位置将79例分为前壁组(43例)和后壁组(36例)。所有产妇在分娩后均行病理学检查明确胎盘植入的诊断。

1.2 方 法

孕妇均在妊娠12周常规体检和血常规检查;辅助检查项目,如产科彩超、多普勒听胎心。产前检查疑似胎盘植入。

1.2.1 MRI检查 采用德国Siemens磁共振扫描仪(MAGNETOM Spectra 3.0T),扫描范围自宫底至耻骨联合。层厚4mm,层距1mm,NEX＝2,重复时间TR＝5860ms,回波时间TE＝17ms,矩阵＝256×256,FOV＝400mm×400mm,切换率150 T/m·s,梯度场40 Mt/m。T1WI使用TSE-BH,TE14 ms,TR 833 ms,扫描时间2.5 min。常规行T2WI的冠状面、矢状面和横断面检查扫描,行轴位、矢状位T2WI抑制脂肪扫描,冠状位、矢状位、轴位行T1WI扫描检查,时间20 min。胎盘植入的影像学诊断特点：①胎盘T2WI像信号降低;②子宫形态、大小异常;③子宫壁不全,信号中断;④膀胱异常突出;⑤T2WI图像异常;⑥盆腔脏器受累征。

1.2.2 B型超声检查 应用飞利浦彩色多普勒超声仪(iu22),探头频率3.5～5.0 MHz,全腹连续扫描,获取子宫形态、胎盘形态和其与子宫肌层位置关系影像;应用彩色多普勒了解胎盘血流。胎盘植入的影像学诊断特点：①子宫肌层回声中断;②子宫浆膜面存在局灶突出性回声;③肌层厚度＜1 mm;④胎盘出现异常血池、胎盘间隙血流或血管异常增粗;⑤膀胱—子宫浆膜面界限变薄或中断。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0进行数据处理和分析,分析交叉频数计算特异性、敏感性、阴性预测值、阳性预测值,计数资料采用χ2检验;计量资料采用(¯x±s)表示,比较采用t检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声和MRI诊断情况比较

纳入79例均产前行超声和MRI检查。术后病理检查确诊胎盘植入46例(前壁组21例、后壁组25例),胎盘正常33例。超声检查,前壁组诊断胎盘植入24例,胎盘正常19例,与病理检查比较误诊4例、漏诊1例;后壁组诊断胎盘植入19例,胎盘正常17例,与病理检查比较误诊3例、漏诊9例。MRI检查,前壁组诊断胎盘植入18例,胎盘正常25例,与病理检查比较误诊3例、漏诊6例;后壁组诊断胎盘植入26例,胎盘正常10例,与病理检查比较误诊2例、漏诊1例。见表1。

表1 超声和MRI诊断胎盘植入情况比较[%（例）]

2.2 正常与胎盘植入超声和MRI影像比较

MRI检查影像学主要表现见表1,出现≥2种征象40例(87.0%);典型病例见图1。经腹超声检查主要影像学表现见表2,≥2种征象39例(84.8%),≥3种征象15例(13.0%),≥4种征象6例(32.6%);典型病例见图2。胎盘正常与胎盘植入影像学表现比较见表2、表3。

表2 胎盘正常和胎盘植入MRI影像结果比较[例（%）]

表3 胎盘正常和胎盘植入超声影像结果比较[例（%）]

图1 MRI诊断胎盘植入

3 讨论

胎盘植入是产科严重并发症之一,若不能及时发现,可对产妇的生命安全造成严重威胁。研究表明,胎盘植入导致的孕妇产后大出血占很大比例[7]。因此,产前准确判断是否存在胎盘植入并采取有效手段和生产方式,不仅能消除胎盘植入对产妇的威胁,还可对产妇心理产生积极影响。

图2 超声诊断胎盘植入

目前胎盘植入的确诊依据产后病理检查,产前主要采取超声和MRI的方式辅助诊断[8]。因此,合理利用超声和MRI检查及时准确地诊断胎盘植入,对临床制定合理方案,减少甚至避免并发症具有重要意义[9]。超声对母体和胎儿影响小,依然是临床影像学首选检查,当超声不能确诊或受到影响时,如产妇过度肥胖导致超声影像模糊不清或胎盘位于子宫后壁导致胎儿的遮挡作用明显,无法清晰有效观察胎盘情况时,MRI成为补充检查方式[10]。超声和MRI对胎盘植入诊断的特异性和敏感性都较高[11]。本文资料中的79例产妇产前均行超声和MRI检查。结合术后病理诊断结果,后壁组术前胎盘植入的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值MRI检查均高于超声检查,而前壁组仅特异性和阴性预测值高于超声检查,与韩鹏慧等[12]研究一致。说明在诊断子宫后壁胎盘植入时,MRI检查效果优于超声检查。这与MRI具有多平面成像性和较高的软组织分辨率有关;而且MRI检查不受孕妇腹壁厚度及胎盘位置的影响,成像具有范围大、分辨率高等特点,还能突出对血流的敏感度。但由于MRI检查费用高、检查时间长等原因,目前还不能作为妇产科检查的首选项目。

胎盘植入的影像学表现较多,MRI的主要影像学特征包括胎盘下血管异常增多,局限性子宫膨隆,T2像胎盘低信号影等[13];超声主要的影像学特征包括胎盘陷窝、胎盘后间隙异常或消失、胎盘下血管异常增多,局限性子宫膨隆等[14]。胎盘植入并无典型的影像学特征,诊断主要依靠影像学医师的临床经验判别。本文资料分析显示,MRI检查的影像学表现从多到少,依次为子宫肌层与胎盘分界不清、胎盘信号不均、子宫部分膨出、T2像胎盘低信号影、胎盘下血管异常增多、子宫肌层断裂或消失;超声检查影像学表现从多到少依次为胎盘陷窝征、胎盘后间隙异常变形或消失、胎盘下血管异常增多、子宫部分膨出、子宫肌层断裂或消失。虽然超声和MRI对胎盘植入的产前诊断均具有较高价值,但MRI对子宫后壁胎盘植入的诊断优势明显[15]。由于超声检查所具有的特点,仍然是目前最常用的产前诊断胎盘植入的方式;当遇有产妇肥胖、胎盘位于子宫后壁等情况时,可选用MRI作为补充手段,提高胎盘植入诊断率,减少误诊和漏诊的发生。