二次剖宫产术后并发症发生情况及影响因素分析

陈志芳

浙江省德清县妇幼保健计划生育服务中心(313200)

近年来随着二孩政策的实施,临床瘢痕子宫再次妊娠产妇越来越多。瘢痕子宫妊娠时胚胎更易在创伤瘢痕处着床,再次行剖宫产极易造成产后出血、子宫破裂、新生儿窒息等多种并发症,严重威胁母婴安全[1]。因此,对于瘢痕子宫二次妊娠行剖宫产者,找出术后并发症的危险因素并给予积极预防和治疗是产科亟需解决的问题。本研究回顾性分析瘢痕子宫二次妊娠行剖宫产术资料,分析产妇术后并发症的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2015年2月—2018年2月产检至分娩的瘢痕子宫二次妊娠资料。纳入标准：①瘢痕子宫产妇均为首次妊娠行剖宫产术导致;②产妇年龄18～40岁;③二次妊娠行剖宫产术;④首次妊娠行子宫下段腹横肌横切口或纵切口;⑤单胎;⑤临床资料完整;⑥无麻醉药物或手术禁忌证;⑦产妇及家属对分娩方式知情同意。排除标准：①临床资料缺失;②年龄＜18岁或＞40岁;③瘢痕子宫为子宫肌瘤剔除术、子宫穿孔修补术等其他非剖宫产术导致。统计二次妊娠行剖宫产术后并发症发生情况,包括术后盆腹炎、产后出血、子宫破裂或先兆子宫破裂、前置胎盘和子宫切除。将出现并发症者纳入观察组,未出现并发症纳入对照组。

1.2 研究方法

利用互联网检索瘢痕子宫二次妊娠剖宫产术相关资料,结合本研究资料,总结影响产妇术后并发症相关因素。本研究纳入的并发症相关因素包括：产妇年龄(＜35岁、≥35岁)、产妇体重指数(BMI)(＜27kg/m2,≥27 kg/m2)、首次剖宫产切口方式(纵切口、横切口)、本次妊娠瘢痕厚度(＜2.5mm、≥2.5mm)、距前次剖宫产时间(＜2年,≥2年)、盆腔炎病史(有、无),本次妊娠产前出血量(＜240ml、≥240ml)。

1.3 统计学方法

本研究数据均录入SPSS20.0软件进行处理,计数资料(%)比较,以χ2检验,采用logistic多因素回归分析,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症发生情况

本研究纳入瘢痕子宫二次妊娠行剖宫产手术286例,年龄(30.3±5.8)岁(18～40岁)。出现并发症178例(观察组),发生率62.2%;未出现并发症108例(对照组)。观察组中,盆腹腔黏连发生率为49.4%(88/178),产后出血发生率为31.5%(56/178)、子宫破裂或先兆子宫破裂发生率为7.3%(13/178)、前置胎盘发生率为6.7%(12/178)、子宫切除发生率为5.1%(9/178)。

2.2 术后并发症发生相关因素分析

首次剖宫产切口方式、确诊瘢痕子宫病程、有无盆腔炎病史和产前出血量与产妇剖宫产术后并发症的发生有关(P＞0.05)。见表1。

表1 剖宫产术后并发症发生与否的可能影响因素[例（%）]

(接下表)

(接上表)

2.3 术后并发症影响因素的多因素回归分析

将首次剖宫产切口方式为横切口、确诊瘢痕子宫病程＜2年、有盆腔炎病史和产前出血量≥240ml为自变量,以术后并发症为因变量,分别赋值后采用logistic回归模型做多因素回归分析(检验水准α＝0.05)。结果显示剖宫产切口方式为横切口、确诊瘢痕子宫病程＜2年、有盆腔炎病史和产前出血量≥240ml均为瘢痕子宫二次妊娠剖宫产术后并发症的危险因素。见表2。

表2 剖宫产术后并发症多因素回归分析

3 讨论

剖宫产是解决高危妊娠和难产的有效手段,合理选择剖宫产术对于降低高危产妇和围产儿的病死率,确保母婴安全具有积极影响。近年来,随着临床医学的发展,剖宫产术也逐渐成熟,加之人们物质生活的改善和生活习惯的改变使越来越多的产妇生产时自主选择剖宫产术[2]。随着剖宫产率和我国二孩政策的开放,瘢痕子宫再次分娩孕妇也逐年增加。瘢痕子宫产妇由于既往有剖宫产史,存在切口愈合不良的可能,再加上经阴道试产等原因,也会增加产妇瘢痕子宫破裂、大出血等发生率[3-4],因此临床多推荐瘢痕子宫产妇行剖宫产。临床研究资料显示,相对于阴道分娩后二次妊娠行剖宫产术产妇而言,瘢痕子宫二次妊娠剖宫产术后并发症发生率显著提高,且高达70%以上[5]。加强对子瘢痕子宫二次妊娠剖宫产术后并发症的认识,对于提高防御产妇并发症能力,确保母婴安全具有重要的现实意义。

本研究回顾性分析286例瘢痕子宫二次妊娠行剖宫产术产妇资料,产妇术后并发症发生率为62.2%。在有并发症患者中,盆腹腔黏连、产后出血、子宫破裂或先兆子宫破裂、前置胎盘和子宫切除发生率依次最高。经单因素分析发现,首次剖宫产切口方式、确诊瘢痕子宫病程、有无盆腔炎病史和产前出血量与并发症的发生有关。多因素分析发现,剖宫产切口方式为横切口、确诊瘢痕子宫病程＜2年、有盆腔炎病史和产前出血量≥240ml为瘢痕子宫二次妊娠剖宫产术后并发症的危险因素。分析原因认为：在剖宫产术时,采用横切口时切口相对较长且创面大,在分离腹直肌时易造成纤维损伤,增加了术后腹壁粘连的发生率[5]。同时,腹壁横切口的剖宫产产妇,术后腹壁较松弛,腹直肌和腹膜的剥离面积大,腹膜切口参差不齐,术后愈合难度增加[6]。另外横切口也会增加产妇术后出血量,缝线相对较多、边缘欠规则等也会增加腹腔粘连发生率。本研究资料中,出现并发症的观察组前次剖宫产中采用横切口产妇比例高于对照组。剖宫产术2年内的瘢痕多为纤维结缔组织,甚至部分为嫩肉芽组织,韧性和强度均较差,存在发生瘢痕愈合不良的危险[7]。在行阴道试产时,无法承受逐渐增加的宫压,容易导致子宫破裂,不得已转行剖宫产术[8]。本研究中,观察组确诊瘢痕子宫病程＜2年产妇高于对照组。盆腔炎是腹腔粘连的危险因素,盆腔炎的发生亦可增加产妇术后盆腹腔黏连发生率[9],本研究中,观察组既往有盆腔炎产妇高于对照组。产前出血量过多,说明产妇可能存在子宫轻度破裂情况,且术前出血量过多也会增加产妇紧张情绪,不同程度上影响手术效果,因此增加产妇了术后并发症。本研究中,观察组产前出血量≥240比例高于对照组。

综上所述,瘢痕子宫二次妊娠剖宫产术后并发症发生率高,合理选择首次妊娠分娩方式,减少首次剖宫产术中横切口术式使用,积极预防产前出血,对于减少再次孕产术后并发症发生有积极意义。