骨科植入物手术围手术期预防使用抗菌药物干预效果分析

顾佳尼 沈洁 沈应育 石堃 徐向辉 周易天

摘 要 目的：探讨临床药师有效的参与并干预骨科植入物手术围手术期预防使用抗菌药物的作用，以促进合理用药。方法：收集并分析2012年（干预前）、2013年（干预1年）、2014年（干预2年）和2016年（干预4年）的骨科植入物手术病历，调查比较临床药师干预前后骨科植入物手术围手术期使用抗菌药物的情况，分析其用药合理性。结果：临床药师干预骨科植入物围手术期预防使用抗菌药物后，在药物品种选择、预防用药时间等方面较干预前规范。结论：临床药师对骨科植入物手术围手术期预防使用抗菌药物干预有效，但仍存在不合理使用情况，有待继续改进。

关键词 临床药师 骨科植入物手术 抗菌药物 干预

中图分类号：R613 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2018）19-0059-04

Analysis of the intervening effect of preventive use of antibacterials during the perioperative period in orthopedic implants surgery

GU Jiani1*， SHEN Jie2**， SHEN Yingyun1， SHI Kun1， XU Xianghui1， ZHOU Yitian2（1. Department of Pharmacy， Shanghai Jiangong Hospital， Shanghai 200083， China； 2. Department of Pharmacy， Shanghai Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200071， China）

ABSTRACT Objective： To discuss clinical pharmacists effectively participated in and interfered in the preventive and rational use of antibacterials during the perioperative period in orthopedic implants surgery， so as to promote rational drug use. Methods： Medical records underwent orthopedic implant surgery in 2012， 2013， 2014， 2016 were collected and their rational use of antibiotics during the perioperative period was analyzed. Results： After clinical pharmacists intervention on preventive use of antibacterials， the use of antibacterials was more rational than before in such aspects as drug choice， duration of drug use and so on. Conclusion： Clinical pharmacists intervention on preventive use of antibacterials during the perioperative period in orthopedic implants surgery was proved to be effective， but there are still some unreasonable use cases， which need to be further improved.

KEy WORDS clinical pharmacist； orthopedic implants surgery； antibacterial drugs； intervention

作為20世纪医药卫生最重要的成就之一的抗菌药物的诞生为人类带来了莫大的福音，尤其在外科手术中的应用保证了病人的安全，减少了术后感染，提高了治愈率；在预防和治疗感染性疾病中也起着至关重要的作用。但在临床广泛应用的同时，也普遍存在不合理应用的现象。现今，抗菌药物的滥用已成为一项全球性公共卫生问题。近年来，卫生部出台了一系列文件或指导原则[1-4]，以规范抗菌药物的合理使用，也反复强调了围手术期合理使用抗菌药物的重要性。围手术期合理预防使用抗菌药物也已成为临床药学工作的重点内容。本文以我院临床药师干预骨科植入物手术围手术期预防使用抗菌药物为切入点，分析和探讨干预效果及存在问题。

1 资料和方法

1.1 资料来源

抽取我院2012年（干预前）、2013年（干预后1年）、2014年（干预后2年）、2016年（干预后4年）骨科有植入物植入的Ⅰ类切口手术患者病历分别为773份、689份、666份、664份。已剔除了有以下情况的病历：无植入物手术的病历、非感染性死亡的病历、术前有明确感染因素而应用过抗菌药物的病历及未完成治疗主动要求出院病历。

1.2 调查内容

使用回顾性病史调查[5-6]分析2012年、2013年、2014年及2016年骨科录入病历信息，患者基本信息包括病历号、患者姓名、年龄、性别、临床诊断。术前预防用药时机、预防使用抗菌药物名称、用法用量、预防用药天数、术后有无感染、感染后使用治疗药物的用法用量、治疗天数、患者住院天数、住院期间抗菌药物金额等。

1.3 评价标准

依据卫生部文件中的有关规定[2，4]，对我院骨科植入物手术预防性使用抗菌药物有无指征、药物选择、及给药时间等进行评价。

1.4 干预措施

1.4.1 建立干预制度

联合医政部、院感科和药剂科等部门负责人成立抗菌药物管理工作小组，根据卫生部有关法律规定，并结合我院实际情况，制定我院抗菌药物合理应用的各项管理制度和干预措施，并纳入医疗质量考核，督促临床医师认真贯彻执行。

1.4.2 行政干预

根据骨科抗菌药物临床应用的特点，与科主任簽订责任状，制定其抗菌药物临床应用指标，包括科室抗菌药物使用率、Ⅰ类切口围手术期预防使用率、抗菌药物使用强度等。抗菌药物实行分级管理，明确各级医师的使用权限。

1.4.3 抗菌药物临床应用点评

临床药师定期进行围手术期预防使用抗菌药物医嘱点评，对抗菌药物的适应证、用法用量、使用疗程等进行审核，对不合理用药情况及时与相关临床医师沟通。

1.4.4 统计学处理

2 结果

2.1 抗菌药物使用和感染情况

干预前后，预防使用抗菌药物病例数占比均在99%以上，未见明显变化；预防使用抗菌药物的合格数占比干预前为37.68%，干预后1年的占比不升反降，明显低于干预前（与干预前比较P<0.05），干预后2年和4年的合格数占比明显提高（与干预前比较P<0.05），均达96%以上；干预前后切口感染数和术后其他感染数均未见明显变化（表1）。

干预后1年预防使用抗菌药物合格数反而较干预前低（不合格数增加的原因主要是术后预防用药时间过长），向相关临床医师询问后，了解到“指导原则”要求临床医师尽量使用第1、2代头孢菌素，不少临床医师担心降低代数，会增加术后感染，因此延长预防用药时间，导致预防用药不合理情况较干预前增加。

2.2 抗菌药物使用类别情况

与干预前比较，干预后1年、2年、4年选用第1代和第2代头孢菌素的占比明显增加（与干预前比较P<0.05），分别达58.21%、63.59%、92.71%。第3代头孢菌素的占比逐年明显下降（与干预前比较P<0.05，表2）。

干预后2年有1例左氧氟沙星使用作为预防用药，查询病历资料得知，该患者对青霉素、头孢菌素及克林霉素过敏，根据相关要求，可认为该患者预防使用左氧氟沙星属合理用药。因新版2015版《抗菌药物临床应用指导原则》建议使用第1代、2代头孢菌素类抗菌药物，故2016年发现使用第3代头孢菌素（头孢曲松）明显下降，而第2代头孢菌素的使用显著增加（与干预前比较，P<0.05；与干预后2年比较，P<0.05）。

2.3 预防性使用时间

干预前后术前0.5～2 h给药的比例均为100%。

在术后停药时间方面，干预后1年、2年、4年的术后48 h停用抗菌药物的比例逐年增加，分别为17.45%、97.12%、98.94%，表明临床药师干预后骨科植入物手术围手术期预防用药的停药时间逐渐趋于合理化，但仍存在极少数超长停药时间的现象。干预后1年的术后48 h内停用抗菌药物的比例低于干预前，且术后48～72 h停药比例为77.13%，明显高于干预前。经向临床医师了解，在干预初期，临床医师在降低预防性使用抗菌药物代数的同时，延长了预防给药时间，这种情况在干预后2年和4年时得到了明显的改观（表3）。

2.4 住院天数

干预后骨科植入物手术患者住院天数呈现逐渐下降趋势（与干预前比较，P<0.05）。术后感染治疗时，抗菌药物治疗使用天数，干预后4年明显低于干预前（与干预前比较，P<0.05，表4）。

2.5 抗菌药物金额及住院总费用

骨科植入物手术患者住院总费用呈逐年增长的趋势较为明显（与干预前比较，P<0.05），经对病历收费信息分析发现，住院总费用增长的主要原因是由于骨科手术固定材料的升级和相关辅助药物的应用也较之前有明显增加。

干预前、干预后1年、2年预防使用抗菌药物金额无差异，但干预后4年预防使用抗菌药物金额明显增长（与干预前比较，P<0.05；与干预后2年比较，P<0.05），从相关病历分析结果来看，主要原因是临床医师较多使用进口抗菌药物（如明可欣等），进口药物单价较贵，导致预防使用抗菌药物金额总体没有降低。抗菌药物费用占住院总费用比例基本稳定在1.20%左右（表5）。

3 讨论

我院骨科植入术手术约占全院Ⅰ类切口手术的三分之一左右，且多因高龄、有其他基础疾病等，因此我院Ⅰ类切口抗菌药物的预防使用率较高，也是我院抗菌药物临床应用重点整治科室。自2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动开始，我院积极响应，但至2012年年底收效不明显，因此临床药学室加大了相关的监督力度，安排临床药师每月抽查监控，对不合理预防使用病历及时干预。经过进一步干预后，骨科植入物手术围手术期预防使用合理率呈逐渐上升趋势，且术后切口感染率并未明显增加，术后其他感染数（主要为肺部感染）也基本较稳定。目前仍存在一些不足之处，如超长停药时间、抗菌药物品种选择不适宜等现象。

自2009年國家发布《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》以来，我院术前预防用药使用均合理。

我院术后停药时间经干预后也改善明显，但处于48 h停药仍较多，甚至更长。尽管大量研究及政府法规条例规定，大部分手术预防用药的疗程≤24 h，只有个别情况可延长至48 h，疗程更长并不能降低手术部位感染的发生率[7-8]。但医师对于术后24 h内停药很是不放心，且他们将抗菌药物当成安慰剂，及防止术后切口感染的最强手段。临床上，延长术后停药时间，其中也有一部分是因为患者方面的因素，由于患者过度担忧术后伤口感染，或较长时间卧床引起咳痰等情况，常常会主动与医师协商延长抗菌药物使用，在现阶段医患关系紧张的情况下，医师为了规避纠纷，面对该类患者常常言听计从。针对这部分患者，临床药师通过给予其抗菌药物的用药教育，增强患者的合理用药意识，从而促进合理用药。

在干预前，医师惯于选择高级别抗菌药物（如第3代头孢菌素），认为级别越高抗菌效果越好。经过沟通后，使临床医生了解，预防用药的主要目标是可能存在于皮肤及外界环境中的G+球菌，因此应首选选用对G+菌作用强的第1代头孢菌素和对G-菌兼有作用的第2代头孢菌素，代数再高意义也不大，同时使医生了解各代头孢菌素类抗菌药物间的抗菌谱区别。既要减少预防用药时间，又要降低抗菌药物级别，故医师和患者更青睐于进口抗菌药物（如明可欣等），进口药物单价较贵，这也造成了患者使用抗菌药物金额干预后反而增高了。

经过四年的不懈努力，我院骨科植入手术围手术期预防使用抗菌药物逐渐趋向合理化，医院临床药学室的干预是有效的。相信随着我院多部门联动，加强抗菌药物监控力度，将会进一步控制抗菌药物的滥用情况。同时临床药师对医生及患者普及合理使用抗菌药物知识，将会进一步提高合理用药水平。

参考文献

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