胰十二指肠切除术的百年历史回顾

刘颖斌 王许安

摘 要 胰十二指肠切除术已经开展了百余年，从最初的高死亡率和高并发症发生率而不被医生所认可，到逐渐成为常规术式，直至至今的微创胰十二指肠切除术、联合脏器切除的胰十二指肠切除术等等，突破了常规，也突破了当初的很多不可能。胰十二指肠切除术的历史是外科医生不懈努力、医疗器械和技术的不断发展的见证。

关键词 经典胰十二指肠切除术 扩大胰十二指肠切除术 腹腔镜下胰十二指肠切除术 机器人辅助胰十二指肠切除术

中图分类号：R735.9； R730.56 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）19-0012-03

A century-old history of pancreaticoduodenectomy*

LIU Yinbin**， WANG Xuan

（Department of General Surgery， Xinhua Hospital affiliated to School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200092， China）

ABSTRACT Pancreaticoduodenectomy has been carried out for more than one hundred years from the initial high mortality and high morbidity without being recognized by surgeons to gradually becoming a routine procedure. In recent years， the minimally invasive pancreaticoduodenectomy such as laparoscopic pancreaticoduodenectomy and robotic-assisted pancreaticoduodenectomy as well as pancreaticoduodenectomy with combined organ resection can be successfully performed， which broke through the routine and many original impossibilities. The history of pancreaticoduodenectomy is a witness to the unremitting efforts of surgeons and to the growing development of medical devices and technology.

KEy WORDS classical pancreaticoduodenectomy； extended pancreaticoduodenectomy； laparoscopic pancreaticoduodenectomy； robotic-assisted pancreaticoduodenectomy

1898年Alessandro Codivilla首次在国际上实行了胰十二指肠切除手术，奠定了现代胰腺外科的开篇。至今胰十二指肠切除术已有120年，经历了从经典的胰十二指肠切除术、扩大的胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、腹腔镜胰十二指肠切除术、机器人辅助的胰十二指肠切除术等几个阶段。

1 经典的胰十二指肠切除术

1898年，據Imola医院的年报报道，Codivilla对一例侵犯了十二脂肠的胰头部肿瘤患者施行了胰十二脂肠切除术（切除范围：胰头、十二脂肠的大部分以及远端胃），是目前有记载的最早的胰十二脂肠切除术，不幸的是患者术后可能出现了胰瘘，在术后21 d左右死亡[1]。

之后，1935年Whipple成功施行了二期胰十二指肠切除术[2]，成为胰十二脂肠切除术的原型。但是自Codivilla 到Whipple 跨度的37年期间，所采取的胰十二脂肠切除具体范围都不一致，直到1937年，Alexander Brunschwig才完成了真正意义上的规范性的胰十二脂肠切除术，即在肠系膜上静脉的右侧切除胰头，以及远端胃和十二指肠。至此，胰十二脂肠切除已经定型[3]。1941年，Whipple完成了一期的胰十二指肠切除术，总结发表了41例经验[4]，并证实了一期胰十二指肠切除术的安全性，也逐渐成为了治疗胰头癌和壶腹部癌的经典术式，因此胰十二指肠切除术至今都被称为Whipple术。另外，因为Whipple采用的重建顺序是胆肠、胰肠、胃肠，因此也被称为Whipple法。之后，1944年，Child施行的胰十二指肠切除术，采用的重建顺序是胰肠、胆肠、胃肠[5]，因此也被称为Child法，是至今最为主流的吻合顺序。国内文献报道，1953年余文光教授首先在国内施行了胰十二指肠切除术[6]。

这些胰十二指肠切除术切除的范围包括了胆囊、胆总管远端、胰头部、全部十二指肠和空肠的上端，以及附近的淋巴结和脂肪结缔组织，之后采用Child顺序重建，被称为是经典的胰十二指肠切除术。

2 扩大的胰十二指肠切除术

20世纪80年代以前，胰十二指肠切除术的死亡率为10%～44%，5年生存率不足5%，因此胰十二指肠切除术还是受到一定的限制的。到了80年代以后，得益于医疗水平和技术的提高，胰十二指肠切除术的安全性有了很大的提高，手术死亡率降至5%以下，5年生存率超过20%[6]，在手术切除指征和范围上也突破了原来的禁忌，切除的适应证从胰头癌和壶腹部癌拓展到十二指肠恶性肿瘤、胆总管中下段癌、胰头慢性炎症等。另外切除范围也扩大了，除了扩大的淋巴结切除外，肠系膜上静脉、门静脉的切除重建也较多地应用于临床，联合肝、横结肠等脏器的切除也逐渐被认可。

最早提出扩大胰十二指肠切除术的是Fortner，为了提高手术切除率、根治率和疗效，1973年他首先报道了区域性胰头癌切除术（regional pancreatoduodenctomy， RP）[7]，提出可以采用部分或者全胰及周围的淋巴结、肝门以下的胆道、十二指肠及部分空肠、远端胃、整块的横结肠系膜，必要时联合肝动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、门静脉等切除重建。

在这篇文章的影响下，以日本为首的外科学者相继支持并开展了扩大的胰十二指肠切除术，应用较多的是门静脉切除重建以及扩大的淋巴结清扫术。使得胰十二指肠切除术的切除率从20%提高到了46%，联合血管切除的5年生存率超过了20%[8-9]。

3 保留幽门的胰十二指肠切除术

保留幽门的胰十二指肠切除术最早用于胰头的良性疾病，切除范围在经典的胰十二指肠切除术基础上保留了胃及幽门下1.5 cm～2.5 cm的十二指肠。1944年Watson首先提出，但并未引起重视。之后1960年Imanaga[10]，1978年Longmire 和 Traverso也报道了2例保留幽门的胰十二指肠切除术[11]，保留了胃的储存、消化和分泌等生理功能，促进了消化，改善了经典胰十二指肠切除术后营养状态不良的状况，也减少了远端胃切除术后的胆汁反流性胃炎、倾倒综合症等症状，但胃排空延迟的发生率确实较高。

之后，保留幽门的胰十二指肠切除术也应用于胰头癌患者，并且大宗病例分析也证实保留幽门的胰十二指肠切除术和经典的胰十二指肠切除术在术后远期生存率上并没有显著差别。但也有学者质疑，胰头癌易于侵犯周围神经、血管和淋巴结，保留幽门的胰十二指肠切除术可能会影响R0切除率，因此Imaizumi等[12]学者提出，为提高R0切除率，应在术中对No 5/6 组淋巴结进行快速检测，如果是阴性则可以行保留幽门的胰十二指肠切除术。由于患者术后的生存质量较高，该术式使用的趋势逐渐增加。

4 腹腔镜下胰十二指肠切除术

1994年，Gagner和Pomp完成了首例腹腔镜下胰十二指肠切除术[13]，对1例慢性胰腺炎患者施行了腹腔镜下保留幽门的胰十二指肠切除。之后在他们初期施行的10例患者中，中转开腹达40%，平均手术时间有8.5 h。国内最早的腹腔镜下胰十二指肠切除术开展于2002年，之后得益于超声刀、切割闭合器等器械的更新，腹腔镜下胰十二指肠切除术快速发展，手术时间大幅度缩短，术后并发症以及术后生存期和开放的并无差异，但出血量和住院时间优于开放的胰十二指肠切除[14]。

经过10余年的发展，腹腔镜胰十二指肠切除术已经成熟，腹腔镜下胰肠重建、胆肠重建已可以顺利完成。对胰腺手术经验丰富并经过腹腔镜训练的外科医生，已经成为常规开展的方式了，并且手术指征也逐渐拓宽到和开放手术的相似了[15]。

5 机器人辅助的胰十二指肠切除术

机器人辅助的胰十二指肠切除术是胰腺外科的一个新的热点，因机器人系统可以提供三维视野，可以提供更稳定的操作平台和更精细化的操作，并且操作者可以坐着完成手术，因此较腹腔镜下胰十二指肠切除术更有优势[16]。

近年的文献也证实，达芬奇机器人辅助胰十二指肠切除术，可以降低中转开腹率、提高脾脏保留率、缩短手术时间和术后住院时间[17]。术后并发症发生率和腹腔镜胰十二指肠切除无显著差异。但因为其价格较为昂贵，尚未得到普及。

胰十二指肠切除术是外科领域高难度手术的代表，它的发展和演变，代表了外科医生和外科技术的发展。胰十二指肠切除术的发展史也是整个外科发展史的一个缩影。

参考文献

[1] Codivilla A. Considerazioni sopra 40 casi di chirurgia gastrica[J]. Bull Sci Med （Bologna）， 1898， 7： 651-717.

[2] Whipple AO， Parsons WB， Mullins CR. Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater[J]. Ann Surg， 1935， 102（4）： 763-779.

[3] Brunschwig A. Resection of head of pancreas and duodenum for carcinoma — pancreatoduodenectomy[J]. Surg Gynecol Obstet， 1937， 65： 681-684.

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[15] 張宇华， 洪德飞. 微创胰十二指肠切除术：从腹腔镜到达芬奇机器人手术系统[J]. 中华消化外科杂志， 2015， 14（11）： 980-982.

[16] Chalikonda S， Aguilar-Saavedra JR， Walsh RM. Laparoseopic robotic-assisted pancreaticoduodeneclomy： a case-matched comparison with open resection[J]. Surg Endose， 2012， 26（9）： 2397-2402.

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