乳腺癌保乳整复手术：根治与保乳的平衡

刘婷 韩宝三

摘 要 在精准医学时代，手术仍是乳腺癌多学科治疗的关键。随着早期诊断水平的提高、抗肿瘤药物的发展、手术理念的更新以及人们对美好生活的追求，乳腺癌外科治疗理念已发生重大变化，正转向如何在肿瘤根治与功能性和美学之间寻求平衡，优化治疗策略，以实现“最小的创伤、最佳的功能、最美的形态”的目标。

关键词 乳腺癌 保乳手术 乳房重建 肿瘤整形外科

中图分类号：R737.9； R730.56 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）19-0015-05

Oncoplastic breast-conserving options for breast cancer： radical mastectomy or surgical aesthetics

LIU Ting1， 2， 3*， HAN Baosan1， 2， 3**

（1. Department of General Surgery， Xinhua Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200092， China； 2. Institute of Biliary Tract Disease， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200092， China； 3. Shanghai Key Laboratory of Biliary Tract Disease Research， Shanghai 200092， China）

ABSTRACT Under a new era of precision medicine， surgery is still of vital importance in multidisciplinary treatment of breast cancer. With the improvement of early diagnostic imaging and detection levels， anti-tumor drugs effect， operation concept progress and peoples pursuit of a better life， the concept of surgical treatment for breast cancer has undergone drastic changes， seeking a new balance in radical treatment and functional aesthetics and optimizing treatment strategy so as to achieve “the smallest trauma， the optimum function and the most perfect appearance”.

KEy WORDS breast cancer； breast-conserving surgery； breast reconstruction； oncoplastic surgery

乳腺癌是女性的最常见恶性肿瘤类型，2012年全球新确诊的女性乳腺癌患者数达约170万人[1-3]。尽管乳腺癌发病率逐年升高，但因其早期诊出率提高，加之微创外科、适形放疗、化疗、靶向治疗和内分泌治疗等技术或药物得到快速发展，乳腺癌患者的长期生存率反得到了极大改善。2008年，世界卫生组织将乳腺癌重新定义为慢性病。乳房作为女性的第二性征，切除后会给女性的身心和家庭带来巨大的创伤和社会学问题。乳腺癌的治疗理念历经百年变革，已由最初的“一刀切”发展为精准医学理念指导下的个体化治疗，从人文、美学和患者的心理健康以及家庭社会学角度出发，在力求实现治疗目标的同时以“最小的创伤”达到“最美的形态和最佳的功能”正成为乳腺肿瘤外科的发展趋势。

1 乳腺癌手术的发展简史

历史上早期的乳腺癌手术野蛮、原始，钳夹、烧灼、腐蚀等诸多残酷的术式均有记载。直至19世纪中叶，随着麻醉、消毒、输血技术的发展和抗生素的出现，这才极大地推动了乳腺癌外科治疗变革。1894年，Halsted[4]通过大量的临床观察和病理解剖学研究提出了乳腺癌根治术的概念，其手术范围涵盖包括肿瘤在内的全部乳腺组织及其表面覆盖皮肤、胸大肌、胸小肌、同侧腋窝和锁骨下的淋巴结。这一术式开创了乳腺癌外科手术史的新纪元，被誉为是“经典”的乳腺癌根治术，使得乳腺癌患者的5年生存率由过去的10% ～ 20%提高到30%以上，局部复发率也从58% ～ 85%控制至10%以下。20世纪40年代末，隨着对乳腺癌淋巴转移途径认识的深入，内乳淋巴结进入临床视线，由此有医师提出了根治术合并胸膜内、外内乳淋巴结清扫的扩大根治术的概念，甚至出现了“大专家做大切口、大手术”之说。之后，人们逐渐认识到，在肿瘤未直接侵犯胸肌前，切除胸肌并不能改善患者预后，且根治术导致的术后上肢水肿、胸壁畸形和皮瓣坏死发生率较高等问题会严重影响患者的生存质量。20世纪中期，改良的乳腺癌根治术应运而生，Patey等[5]和Auchincloss[6]分别提出了保留胸大肌、但切除胸小肌以便淋巴结清扫的Patey术式和保留胸大、小肌的Auchincloss术式。大量的随访和多中心研究均证实，接受改良的乳腺癌根治术与Halsted根治术患者的术后总生存率和无病生存率之间均无显著差异，且改良根治术的术后并发症更少，在患者的功能恢复和形体效果方面具有显著优势。此后，改良根治术逐渐替代Halsted根治术，并一度成为乳腺癌外科治疗的标准术式，在国内至今仍是乳腺癌手术使用最多的术式。目前，在多数医院，Halsted根治术仅限用于个别特殊的和局部晚期的乳腺癌患者，80%以上的乳腺癌患者接受的都是改良根治术。

20世纪70年代，Fisher等[7]通过大规模的临床研究证实，盲目扩大局部手术范围并不能改善乳腺癌患者的长期预后。乳腺癌不是“切除得越干净越好”，根治术也不适用于所有乳腺癌患者。于是，乳腺癌外科治疗史上又迎来了一次重大变革——保乳手术。临床试验证实，对早期乳腺癌施行保乳手术联合放疗治疗的效果与全乳切除术无异[8]，即保乳手术用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌治疗可行。

2 保乳手术联合放疗治疗是可手术治疗乳腺癌患者的术式选择

保乳手术包括乳腺癌的局部广泛切除和腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检，术后再辅以放疗治疗，整个过程总称为保乳治疗（breast-conserving therapy）。

“EORTC 10801”等多项大型临床试验均证实，早期乳腺癌患者接受保乳治疗和根治术后的生存率及远处转移发生率均相当[9-10]，保乳治疗的安全性和有效性得到肯定。荷兰进行的一项大型长期随访研究也显示，与全乳切除术相比，对早期乳腺癌进行保乳治疗能显著提高患者的10年生存率，且10年无远处转移生存率也无显著差异[11]，早期乳腺癌保乳治疗安全、有效。

随着肿瘤诊断技术的提高、乳腺癌筛查的普及以及人们防癌意识的增强，越来越多的乳腺癌得到早期诊断，为保乳治疗的开展提供了良好的环境。在欧美发达国家，乳腺癌患者的保乳率达60% ～ 70%，而在我国，多数省级三甲医院的保乳手术率也还不到20%，尽管总体上呈上升趋势[12]。在开展保乳治疗时，应注意以下几点。

1）保乳手术的安全切缘 保乳手术中肿瘤和切缘的安全距离一直是探讨的重点。传统的保乳手术采用的是象限切除或扩大2 cm以上的大范围切除，但切除范围过大会加大患者术后乳房的畸形程度，使之满意度降低、心理压力增高，且无生存益处。保乳手术应在保证切缘阴性的前提下尽可能减少对正常乳腺组织的切除，以减少对乳房原有形体的改变。“St. Gallen共识”将“墨染切缘处无肿瘤”定义为浸润性导管癌切缘阴性[13]，而对乳腺导管原位癌，考虑到其易沿导管扩延，以2 mm为乳腺导管原位癌保乳手术的安全切缘。单纯性小叶原位癌已不再作为恶性肿瘤处理。

2）保乳治疗的指征 随着乳腺癌保乳手术安全切缘标准的更新，乳腺癌保乳治疗的指征得到了很大的扩展，即现对通过局部切除可达到切缘阴性、有足够的整形外科技术恢复乳房的基本形体、无放疗治疗禁忌且有保乳意愿的乳腺癌患者均可考虑首选保乳根治术治疗。

3）手术切口的选择 在保乳手术中，原发灶的切除多采用肿瘤广泛切除或象限切除，加之对淋巴结的处理，切口推荐于乳房和腋窝分别切取。乳房切口根据肿块的位置与大小，可在乳晕或肿块表面行弧形、放射状、菱形、Z字形、倒T形或双环形等切口，通过腺体移位来修复残腔。但这些传统的手术路径均需在乳房表面做切口，会破坏乳房美观。实际上，对绝大多数可手术治疗的乳腺癌，依据乳腺癌保乳手术切缘新标准，都不需要切除肿瘤表面皮肤。本外科治疗团队从2010年起常规通过乳晕切口施行乳腺癌保乳手术和局部整复，效果令人满意。

3 前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy， SLNB）是对区域淋巴结阴性的乳腺癌患者的首选术式

乳腺癌手术不仅包括乳房手术，还包括区域淋巴结手术。后者从全腋窝淋巴结清扫到扩大范围如包括内乳淋巴结、再扩大范围到包括锁骨上和前纵隔淋巴结的清扫，清扫范围越大，患者的术后并发症发生率越高。由于Krag等[14]和Giuliano等[15]先后在乳腺癌手术中成功检出前哨淋巴结，致使随后又引入了SLNB。“NSABP B-32”临床试验证实，对腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者，与施行腋窝淋巴结清扫（axillary lymph nodes dissection， ALND）相比，施行SLNB不仅成功率高、并发症少，且可使前哨淋巴结阴性的患者免除不必要的大范围淋巴结清扫，减少手术的盲目性以及施行ALND可能带来的上肢水肿等并发症，进一步提高患者的生存质量，而两组患者的生存数据之间却无显著差异[16-18]。

随着“ACOSOG Z0011”临床试验[19-20]及其10年随访数据[21-22]的公布，现对仅有1 ～ 2枚前哨淋巴结转移的T1、T2期乳腺癌患者，如施行局部扩大的切除术并在术后予以放疗和辅助治疗，则可在术中不施行ALND。SLNB已成为腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者手术的标准推荐。2016年，美国临床肿瘤学学会更新了有关早期乳腺癌患者SLNB的临床指南[23]：对无前哨淋巴结转移的乳腺癌患者，不施行ALND；对有1 ～ 2枚前哨淋巴结转移的患者，如计划在施行保乳手术后采用全乳放疗治疗，可不施行ALND（在大多数情况下）；对有前哨淋巴结转移、但施行乳腺切除術的患者，应施行ALND。

4 新辅助治疗可为乳腺癌患者保乳治疗创造条件

综合治疗理念的普及、新辅助治疗的推广和肿瘤整形技术在乳腺外科的应用使得越来越多的乳腺癌患者“保留乳房”成为可能，保乳治疗的指征也随临床实践而得到了进一步的扩展。

乳腺癌的新辅助治疗包括新辅助化疗、新辅助靶向治疗和新辅助内分泌治疗。早期的“NSABP B-18”等临床试验发现，对没有保乳指征的乳腺癌患者，通过新辅助治疗，最终可提高她们的保乳率[24-25]。对Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者，新辅助治疗有望缩小肿块、达到肿瘤降期的目标，使部分不能施行保乳手术的患者获得保乳的机会，也可给部分不能施行手术的患者带来手术治疗的机会。三阴性乳腺癌和人表皮生长因子受体-2阳性的乳腺癌对新辅助治疗更敏感、肿瘤缓解率更高，这些患者接受高选择性的新辅助治疗后的保乳机会更大。随着分子医学时代的来临，个体化的新辅助治疗已能使局部晚期的乳腺癌患者获得更高的缓解率，而更多的临床医师也在治疗因肿块较大、故不可直接施行保乳手术的乳腺癌患者时首选新辅助治疗。

5 乳房重建可为乳腺癌手术后乳房形体缺损患者提供整形修复选择

保乳手术后的乳房形体受诸多因素的影响，如原发灶位置、手术切除范围、术后并发症和放疗治疗等[26]。有研究报告，10% ～ 30%的保乳手术后患者对自己的乳房形体不满意[27]。因此，可将乳房重建技术用于保乳手术后患者，以使患者的乳房有更佳的形体和对称性。一项回顾性研究显示，经乳房重建的保乳手术后患者的乳房形体美观评分优良率达90%以上，且再手术率和并发症发生率均较低，乳腺肿瘤外科医师经过适当培训后即可安全、有效地进行乳房重建[28]。乳房重建进一步扩展了保乳治疗指征，对肿瘤原发灶较大、保乳手术后难以获得理想的乳房形体而又有保乳意愿的患者，乳房重建实是一种很好的美学选择。

乳房重建是指通过肿瘤整形技术帮助准备或已切除乳房和保乳手术后乳房形体不佳的乳腺癌患者修复乳房局部缺损，以使患者重建自尊和自信、提高生存质量并顺利回归正常的家庭和社会生活的一种补救性手段。乳房重建不會对乳腺癌的局部复发和患者的生存率产生不利影响，每个有乳房重建意愿的乳腺癌患者都可成为乳房重建的对象。须指出的是，任何乳腺癌患者的乳房重建均应在肿瘤根治术后，不可干扰乳腺癌的治疗和随访，切勿本末倒置。

乳房重建根据所用材料的不同，分为自体组织、植入物和联合使用这两种材料的乳房重建3类，其中自体组织乳房重建是首选，主要包括游离或带蒂横行腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、背阔肌肌皮瓣等重建方法。根据重建时间，乳房重建又可分为即刻（一期）、延期（二期）和延期-即刻乳房重建3类。总体来说，与延期乳房重建相比，即刻乳房重建不仅可节省时间、提高安全性、减少手术费用、减轻患者心理负担，且保留乳头、乳晕的皮下腺体切除还可提高再造乳房的自然度，保留皮肤感觉，优越性明显。由于重建的乳房会在放疗治疗过程中发生局部放疗反应、组织纤维化和脂肪坏死等，进而严重影响重建乳房的形体，因此若在乳腺癌手术中无法确定是否需予术后放疗治疗，可先植入扩张器，然后再根据病理学检查结果择期进行乳房重建。

2008年，美国乳腺癌手术后的即刻乳房重建率达37.8%，植入物已替代自体组织成为乳房重建的最主要用材[29]。假体的广泛应用可能与双侧乳腺切除患者比例的增加有关。虽然乳腺癌手术后的乳房重建率在世界范围内普遍呈上升趋势，但在我国则基本上还处于起步阶段。一项对国内36家肿瘤专科医院和综合医院的调查显示，我国2012年乳腺癌手术后的乳房重建率仅为4.5%[30]。

假体植入技术操作简便、易于推广，但常存在对称性的难题，而单纯采用背阔肌筋膜组织瓣进行即刻乳房重建，传统上也持有组织量不足、远期成形效果欠佳的观点。实际上，在保乳手术切缘更新后，在精准地切除病变组织和切取背阔肌的前提下，如能适当保留远离肿瘤部位的筋膜组织，则对合适的患者单纯采用背阔肌筋膜组织瓣进行即刻乳房重建同样可获得满意的效果。本外科治疗团队完成的乳房重建绝大多数都采用了此方法，没有同时应用假体。另外，切取背阔肌也可通过腔镜技术完成，以减少背部瘢痕影响美学效果，但切取量可能不足，此时多数需联用假体。

6 结语

乳腺肿瘤外科已步入“兼顾疗效与功能保护、形体美学、人文心理”的新时代，而乳腺癌患者也不仅希望“活得久”，更想要“活得好”。因此，大刀阔斧的术式已不符合时代潮流，以最小的治疗获得最好的疗效并使并发症最少成为当今乳腺癌治疗的基本原则。保乳治疗与乳房重建不仅涉及乳腺肿瘤外科，还需有病理学科、影像学科、放疗科、整形外科等多学科的保驾护航。我院乳腺癌保乳手术及乳房重建例数近年来快速增长，截至2018年8月，在本外科治疗团队完成的乳腺癌手术中，施行SLNB的患者比例超过50%，采用保乳手术和即刻乳房重建的患者比例超过80%。本外科治疗团队不仅在上海市完成了首例腔镜下背阔肌肌皮瓣乳房重建，且在国内最早系统地开展了经乳晕切口进行乳腺癌保乳整形和即刻乳房重建。随着乳腺癌早期筛查、早期诊断的普及，病理学和影像学诊断能力的提高，对乳腺癌相关区域淋巴结的认识和评估的更趋理性，以及放疗治疗技术、个体化综合治疗水平和乳腺癌外科治疗手段的不断提高，乳腺癌外科治疗、包括保乳手术和乳房重建技术必会得到更好的发展，获得更好的效果。

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