三步法胃癌根治术用于进展期胃癌的实践与思考

董平 杨自逸 吕文杰 束翌俊 刘颖斌

摘 要 胃癌根治术是治疗胃癌的主要方法。随着微创技术的发展，腹腔镜胃癌根治术逐渐普及，但对其用于进展期胃癌的远期疗效还存争议。三步法胃癌根治术作为一种操作明晰、易于推广的开腹手术方式，现仍是治疗进展期胃癌的重要手段。该方法通过将手术分为3个主要步骤，实现有序清扫和整块切除，有效提高了胃癌根治的效果。

关键词 进展期胃癌 胃癌根治术 远期疗效

中图分类号：R735.2； R730.56 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）19-0006-03

Practice and thinking on three-step radical gastrectomy for advanced gastric cancer

DONG Ping， YANG Ziyi， LYU Wenjie， SHU Yijun， LIU Yingbin*（Department of General Surgery， Xinhua Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200092， China）

ABSTRACT Radical gastrectomy is a main method for treatment of gastric cancer. Laparoscopic radical gastrectomy has been widely used with the development of minimally invasive surgery in the past decades. However， the long-term survival after laparoscopic radical gastrectomy in patients with advanced gastric cancer is not clear. Three-step radical gastrectomy is a modular open approach for the radical resection of advanced gastric cancer with clear anatomical level， which is easy to be mastered. The main procedure includes three steps， achieving en-bloc removal and lymphadenectomy in order and leading to better prognosis.

KEy WORDS advanced gastric cancer； radical gastrectomy； long-term survival

胃癌是我国发病率第二高的肿瘤类型，每年约有50万人死于胃癌[1]。由于缺乏有效的早期筛查方法，绝大多数胃癌患者在诊出时其疾病已至进展期。胃癌的治疗方式与胃癌分期密切相关[2]，最佳的治疗方式依然是根治性切除。胃癌根治术经过百余年的发展，现已进入了微创时代。腹腔镜设备与手术器械的革新，使得包含腹腔镜辅助胃癌根治术、全腹腔镜胃癌根治术在内的多种术式得以逐渐在各大医院开展。从2017年刚更新的第5版日本《胃癌治疗指南》看，对Ⅰ期胃癌施行腹腔镜手术的安全性和有效性已得到业界公认，而对进展期胃癌，腹腔镜手术能否同样达到根治效果，目前仍缺少高级别循证医学证据的支持[3]。

我国“腹腔镜与开腹胃癌根治术治疗局部进展期远端胃癌的肿瘤学疗效的多中心、随机、对照临床研究”（“CLASS-01”研究，临床试验注册号：NCT 01609309）、日本“JLSSG-0901”研究（临床试验注册号： UMIN 000003319）和韩国“KLASS-02”研究（临床试验注册号：NCT 01456598）这3项前瞻性队列研究将为进展期胃癌腹腔镜治疗提供重要的循证医学数据。其中我国“CLASS-01”研究共入组1 056例局部进展期胃癌患者，结果表明由具备丰富经验的团队施行腹腔镜远端胃癌D2根治術安全、可行[4]。韩国“KLASS-02”研究也得到了类似的安全性研究结果[5]。日本“JLSSG-0901”研究还处在患者入组阶段。这3项研究的远期肿瘤学疗效数据令人期待[6]。

与上述研究相比，来自韩国的另一项前瞻性多中心、随机、对照临床研究（“COACT 1001”研究）更客观地评价了腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌的根治性。该研究侧重于淋巴结检出的“不符率”，即病理学医师发现主刀医师送检的“淋巴结”并不是淋巴组织的比率，结果显示对Ⅲ期胃癌患者，腹腔镜手术组的淋巴结检出不符率显著高于开腹手术组（分别为52.0%和25.0%， P<0.05）[7]。但3年无病生存率，此两组患者的数据目前还未表现出有显著差异。

因此，就目前的研究结果来看，尽管胃癌外科治疗的个体化、精准化和微创化是大势所趋，但对局部进展期胃癌治疗，腹腔镜胃癌根治术的远期疗效尚存争议，开腹胃癌根治术依然是不可或缺的重要手段。在国家医疗卫生改革进入“深水区”的大环境下，要想建成覆盖广大农村贫困人口的医疗保障体系，实现“大病不出县”的战略目标，一些操作明晰、易于推广的开腹胃癌手术方式仍然是值得研究和探讨的。

1 三步法胃癌根治术的淋巴结清扫

三步法胃癌根治术由以上海交通大学医学院附属新华医院普外科教授刘颖斌和董平为主的团队创立并完善，此方法强调在正确的解剖层次、组织间隙和界面内进行脉络化的淋巴结清扫，要求在整个过程中实现有序清扫和整块切除，以提高胃癌根治的治疗效果[8-9]。在三步法胃癌根治术中，我们通常使用彭氏多功能解剖器，一把器械就能完成基本的刮、吸、切、凝等操作，术中无需更多地换用器械，可缩短手术时间；术中持续、准确的吸引可及时吸走出血、组织碎屑和可能掉落的肿瘤细胞，使得术野更加明晰[10]。

胃癌根治术的关键在于淋巴结清扫，淋巴结清扫的关键在于清扫与腹腔动脉分支伴行的淋巴组织，而腹腔动脉的各个主要分支都分布在胃背侧和腹侧系膜，这与胃周系膜的胚胎发育过程有关。循着胃周系膜层次进行解剖游离，可使组织剥离更容易、出血更少，同时可最大限度地保证网膜囊切除的完整性，符合肿瘤手术“无瘤操作”和“整塊切除”的原则。三步法胃癌根治术将肿瘤切除和淋巴结清扫分为3个主要步骤，其中淋巴结清扫的操作细节如下。

1）大网膜和横结肠系膜的处理 采用Kocher手法游离十二指肠，显露右肾静脉、下腔静脉、右生殖静脉以及腹主动脉，显露胰头后方。自结肠肝曲开始从右向左剥离大网膜、横结肠系膜前叶至胰腺下缘，显露由结肠右静脉、胃网膜右静脉汇合而成的胃结肠静脉干（Henle干）和肠系膜上静脉，清扫周围淋巴结，然后再游离胃网膜右静脉，于根部将其离断，清扫其周围淋巴结后连同胰腺被膜一并向上掀起。分离胰腺颈部被膜并向胰头部剥离胰腺被膜[11]，显露胃十二指肠动脉全程，沿该动脉走行方向显露胃网膜右动脉，于根部将其离断，清扫其周围淋巴结。

2）小网膜的处理 于幽门下2 cm处离断十二指肠，将胃向上翻起，打开肝十二指肠韧带包膜，从肝门部向十二指肠方向清扫肝十二指肠韧带[12]。在此过程中，还可显露胃右动脉根部，离断后将其周围淋巴组织连同胃右动脉全程一并向左分离，再沿肝下缘游离肝胃韧带向上直至右侧膈肌脚。

3）主要血管周围的处理 以肝固有动脉为线索，逐步向近心端追踪，可显露肝总动脉、胃左动脉和静脉、脾动脉，紧贴血管壁分离肝总动脉、脾动脉和静脉近端周围的脂肪和淋巴组织，于根部离断胃左动脉后继续紧贴腹腔动脉分离其周围淋巴组织。此步骤中可清扫第8a、8p、7、9、11p组淋巴结。然后，沿脾血管向脾门追踪，贴近血管直至脾门二级脾蒂全部显露，于胃网膜左血管根部予以离断，并向上分离直至胃短血管第二分支处或右侧膈肌脚（根据胃癌病灶所在位置而定）。此步骤中可见胃网膜左动脉和静脉、胃短血管，可清扫第10、11d、4sa、4sd、2组淋巴结。

2 三步法胃癌根治术的治疗效果

为系统评价三步法胃癌根治术用于进展期胃癌的治疗效果，我们进行了一项单中心回顾性队列研究[13]。该研究共分析了416例具有完整内窥镜、影像学和病理学检查资料的进展期胃癌患者的临床资料，纳入标准为：①根据美国癌症联合委员会癌症分期手册（第8版），组织学证实为T2、T3或T4a分期的胃癌患者，但不伴肝脏、腹膜或其他远处转移；②接受三步法胃癌根治术或传统胃癌根治术治疗；③年龄在20 ～ 80岁间；④术前未接受过其他治疗；⑤美国东部肿瘤协作组体力状况评分≤2分。所有患者术后均接受规律随访，平均随访时间为61.5个月（0 ～ 88个月）。最终，本研究纳入281例患者，共270例患者完成了5年随访，其中接受三步法胃癌根治术者138例（三步法组），接受传统胃癌根治术者132例（传统组），随访率达96.1%。需指出的是，传统组手术方式与三步法胃癌根治术的主要不同点在于：①未采用Kocher手法游离十二指肠，而是直接分离大网膜、横结肠系膜前叶和胰腺被膜；②不追求淋巴结的有序清扫，且对肝十二指肠韧带的清扫在离断十二指肠之前。

研究发现，两组的手术切除范围之间的差异没有统计学意义（P=0.722）。其中，接受根治性近端胃切除术者共21例（三步法组9例、传统组12例），接受根治性远端胃切除术者共173例（三步法组89例、传统组84例），接受根治性全胃切除术者共76例（三步法组40例、传统组36例）。在近期疗效方面，自所有三步法组患者的标本中均获取了≥15枚淋巴结，而自32.6%的传统组患者标本中获取的淋巴结数<15枚；自三步法组患者标本中获取的淋巴结中位数为29枚[15 ～ 91枚，平均（31.5±13.6）枚]，自传统组患者标本中获取的淋巴结中位数为19枚[6 ～ 62枚，平均（21.4±10.9）枚]，两组之间的差异具有统计学显著意义（P<0.001）。此外，两组患者阳性淋巴结的绝对数之间的差异不显著[三步法组患者的平均淋巴结阳性率为0% ～ 0.94%，平均（0.20±0.24）%，传统组患者的平均淋巴结阳性率为0% ～ 1%，平均（0.27±0.27）%， P=0.042]，提示两组患者的样本特征之间达到了良好平衡。在手术时间、患者失血量和住院时间等方面，三步法组和传统组患者之间的差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组患者术后30 d内的总并发症发生率分别为19.6%和18.9%，差异同样没有统计学意义（P=0.83）。以上数据表明，三步法胃癌根治术安全，同时可有效提高对患者淋巴结的获取率，进而提高胃癌分期的准确性。

在远期疗效方面，接受三步法胃癌根治术患者的5年总生存率为58%，显著高于传统组的45.5%（P=0.04）；三步法组患者的5年无病生存率也显著高于传统组（分别为55.1%和43.2%， P=0.03）。通过进一步的单因素分析发现，进展期胃癌的Bormann分型以及肿瘤的脉管浸润、神经浸润、TNM分期和手术方式等因素均与患者的5年无病生存率密切相关。Cox回归分析表明，Ⅲ期肿瘤和传统胃癌根治术是患者5年无病生存率的危险因素，而三步法胃癌根治术则是患者5年无病生存率的保护因素（风险比=0.682， 95% CI： 0.484 ～ 0.961， P=0.029）。

此项研究首次比较了三步法胃癌根治术与传统胃癌根治术治疗进展期胃癌的远期疗效，结果表明三步法胃癌根治术能够达到更好的远期治疗效果。近年来，我们也开展了不少腹腔镜胃癌根治术，故现正在进行三步法胃癌根治术与腹腔镜胃癌根治术的比较研究，探讨两者用于进展期胃癌治疗的长处和短处，并作进一步的总结、归纳，以期将三步法清扫的理念和策略应用到腹腔镜胃癌根治术中。

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