腹腔镜下输卵管伞端不同造口方式对输卵管积液患者的妊娠结局影响

袁 薇，干晓琴，何玉萍，刘晓群，范 黎，王瑞英，杨梦茜

(成都市妇女儿童中心医院妇科，四川 成都 610091)

近年来，越来越多的年轻女性因反复人流或不洁性交造成输卵管积液，输卵管性不孕约占女性不孕46.00%，其中输卵管积液约占10%～30%[1]。目前临床上对于输卵管积液的不孕患者，有多种治疗方式，大多采取腹腔镜下输卵管造口术，也有部分患者直接选择IVF-ET方式。腹腔镜下输卵管造口术中伞端外翻程度直接影响到患者术后妊娠结局。本研究拟对比不同伞端造口方式对妊娠结局的影响，寻求更佳的手术方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取成都市妇女儿童中心医院2013年1月至2015年4月因输卵管积液(经输卵管碘油造影确定)致不孕拟入院行腹腔镜下输卵管造口术患者68例。纳入标准：经输卵管碘油造影诊断为输卵管积水(输卵管积水直径<3 cm)不孕患者；内分泌正常(术前女性激素正常)；月经规律；男性精液常规检查正常。排除标准：输卵管远端合并近端阻塞者；有其他妇科疾病、内分泌系统、神经系统、免疫系统或血液系统疾病；有重大卵巢手术史(一侧卵巢切除术或双卵巢囊肿剥除术)影响卵巢功能；近期有服用女性激素类药物者；男方有不育史。按随机数字表法分为缝合组和电凝组各34例，两组患者年龄、妊娠史、不孕年限、腹部手术史、输卵管积液情况(单双侧积液)等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者均未发现其他不孕因素，且无手术禁忌证。见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2手术方法两组患者均行腹腔镜手术，由我院住院部经验丰富医师采用统一手术器械操作，避免因手术操作技术不均影响研究结果。患者取截石位，施行全麻后，常规消毒、铺巾，安置尿管和举宫器，建立CO2气腹，气腹压力维持13～14 mmHg，置入腹腔镜，于左、右下腹相当于麦氏点位置各取长约0.5 cm、1.0 cm切口的操作孔，穿刺入腹，探查盆腹腔，如有盆腔粘连，则分离盆腔粘连，恢复输卵管正常解剖走形，然后经宫腔注入美蓝使输卵管充盈，在输卵管末端薄弱处用剪刀十字剪开，通美兰确认此口与输卵管管腔相通。两组患者采用不同伞端成型方式。缝合组：采用5-0可吸收丝线将其伞瓣外翻缝合固定于输卵管浆膜层上；电凝组：采用双极电凝伞瓣外侧浆膜层一周，使伞端因挛缩翻转成型。成型后两组均行通液术检测输卵管通畅情况。围手术期予抗生素预防感染。术后住院2天出院，所有患者术后第二个月起开始试孕，如试孕一年未孕者，建议其行IVF-ET助孕，术后电话随访3年，记录妊娠方式、妊娠时间、妊娠结局，积液有无复发。

1.3观察指标①两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门恢复排气时间、术后住院天数及术后输卵管情况。输卵管分级参照美国生殖学会[2]及Hull&Rutherford[3]对输卵管病变程度进行分级。I级：一侧输卵管积水，盆腔膜状粘连，但伞端黏膜皱襞存在；II级：双侧输卵管积水，盆腔膜状粘连，但伞端黏膜皱襞存在；III级：双侧输卵管积水，伞端粘膜消失。②两组术后妊娠及积水复发情况。输卵管积液复发率=术后再次发生输卵管积液例数/接受相应手术例数×100%；术后自然妊娠率=术后自然妊娠例数/接受相应手术例数×100%；异位妊娠率=术后发生异位妊娠例数/接受相应手术例数×100%；自然流产率=流产例数/接受相应手术例数×100%；足月分娩率=足月分娩例数/接受相应手术例数×100%。自然妊娠以HCG阳性为诊断标准；自然流产统计排除先兆流产，保胎成功者；包括生化妊娠者。

1.4统计学方法应用 SPSS 16.0 软件进行数据分析处理。计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验。P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者术中、术后情况比较术中探查子宫及双侧卵巢外观均无明显异常。两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门恢复排气时间、术后住院天数及术后输卵管情况比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。分粘后行通液术，均有美兰液流出。所有患者均顺利出院，未发生中转开腹，无严重并发症。

表2 两组术中、术后情况比较

2.2两组患者术后妊娠及积水复发情况比较缝合组自然妊娠率明显高于电凝组(P< 0.05)；输卵管积液复发率明显低于电凝组(P< 0.05)；两组异位妊娠率、流产率及足月分娩率与电凝组比较差异无统计学意义(P>0.05)。且两组自然受孕患者85%妊娠时间在0.5～1年。两组随访未发现早产者。两组复发率较低，可能与入选患者输卵管分级I～II级例数较多有关。见表3。

表3 两组妊娠结局比较 [n(%)]

3 讨论

3.1输卵管积水及致不孕原因目前输卵管积液常见的原因是输卵管慢性炎症所致或输卵管积脓转变而成。其主要通过阻止精卵结合；胚胎毒性及降低子宫内膜的容受性而使患者受孕困难。故积极处理输卵管积液对不孕患者非常必要。

3.2临床对输卵管积水处理方法及利弊对于输卵管积水致不孕患者，可行输卵管切除，近端离断后远端切除，超声监测下抽吸术。采取前两种处理方式后只能选择IVF-ET助孕，无自然受孕可能，且有学者认为切除输卵管存在发生卵巢血供不足、窦卵泡数减少下降等风险可能，对女性生育功能极为不利[4]。另有报道显示超声监测下抽吸术后感染及复发率均较高[5]，且自然妊娠率也极低。故对于希望尝试自然受孕的患者临床上推荐行腹腔镜下输卵管造口术，释放积液，对卵巢血供影响小，可增加术后自然受孕率。

3.3输卵管造口缝合成型与双极电凝成型比较有学者认为术后输卵管伞端的成型效果及粘膜外翻程度与术后自然妊娠率密切相关[6]。故造口后采取何种成型方式能降低对输卵管的损伤，使伞端成型好，提高术后自然妊娠率是临床需要研究的问题。目前临床输卵管伞端成型时，有多种处理方式，临床常用为双极电凝成型，缝合成型。故被设为本研究两种对比术式，电凝成型是通过电凝输卵管浆膜层使其挛缩致翻转，该法操作简单，止血快。但有学者认为双极电凝后组织易挛缩变形，且易造成伞粘膜及卵巢损伤，影响伞端成型效果及卵巢血供，从而影响患者术后自然妊娠率[7]。缝合成型是将输卵管伞端外翻缝合固定于浆膜，缝合无电辐射，仅用机械办法将游离伞瓣固定，能有效解决输卵管粘膜外翻不足问题，防止伞瓣因下坠形成再次粘连，且能最大可能保留伞粘膜，使之成型效果及功能恢复更佳。郭艳及夏恩兰等[8]研究结果显示输卵管积液患者行输卵管造口缝合固定成型术后自然妊娠率明显提高。本研究术后随访发现缝合组术后自然妊娠率优于双极电凝组，积水复发率低于电凝组，与关菁[9]等学者报道结果相符。研究统计患者术后妊娠时间80%为术后0.5～1年内，此时间与白银张利群[10]研究结果基本一致。两组患者术后在异位妊娠率、流产率及足月分娩率无明显差别。Owen等[11]研究结果显示，对于腹腔镜复通术后积极助孕1年以上未孕者建议行IVF-ET助孕。

综上所述，腹腔镜下输卵管造口缝合成型术较双极电凝成型术后自然受孕率高，输卵管积液复发率低，尤其对于输卵管I～II级不孕患者，符合生殖外科尽可能恢复正常解剖功能位置，减少损伤的概念，且该法简便易行，值得推广。但对于输卵管重度损害的患者不管采用哪种造口成形方法，自然受孕率都是较低的，输卵管伞端造口术虽然可以恢复输卵管的解剖走形，但其实输卵管粘膜部分因为炎症的原因已经受到功能损害，仍然不能获得满意的自然受孕能力，因此，建议患者术后试孕0.5～1年，如一年内仍未自然受孕，应积极考虑IVF-ET。