某三甲妇幼保健院产科抗菌药物应用差异化指标的制定

林 闽 万 隽 陈 瑶

（厦门市妇幼保健院药学部，福建 厦门 361003）

自1928年青霉素的发现以来，抗菌药物已在感染性疾病的治疗上发挥了极大的贡献。然而随着其在临床的大量应用，所引发的耐药已成为全球性的公共卫生问题。2014年，WHO在对全球114个国家的调查发现，所有地区都存在抗菌药物耐药问题[1]。而在我国，住院患者抗菌药物年使用率为74%，外科患者更高达97%[2]。

为减少抗菌药物的不合理使用，2004年我国开始对抗菌药物临床应用实行分级管理。全国住院患者抗菌药物使用率由2010年的62.3%下降至2014年41.3%，使用强度已控制在40DDD[3]。临床各科室均涉及抗菌药物的使用，但施行同一指标，对于呼吸科等多应用抗菌药物治疗的科室，将难以控制抗菌药物使用率低于60%，而对康复科等而言，则可能导致抗菌药物滥用。故急需对各科室拟定符合自身实际的合理应用指标。

本院为妇儿专科医院，产科为最大科室。我们以产科为试点，通过抽查产科住院病历，对住院患者抗菌药物使用情况进行分析，用差异化指标制定的方法，为医院抗菌药物的合理使用和宏观管理提供了更为精准的依据。

1 资料与方法

1.1 研究资料：调取产科2015年1月～12月所有住院患者病历，共15359例。按照出院诊断主要分为顺娩（61.2%）、剖宫娩（35.9%）及流产/引产等（2.9%）。采用分层定比抽样方法，依照上述比例从各病种中共抽取了300份病历作为研究样本。

1.2 研究方法：①制定该院产科抗菌药物评判标准：根据产科的疾病种类，主要参照2015年版抗菌药物临床应用指导原则，同时检索The Cochrane Library、EMbase、PubMed、CNKI、万方、维普等数据库，查阅相关病种国内外治疗指南，制定常见病种抗菌药物评价标准。最终纳入的文献包括：2011中华医学会妇产科抗生素使用指南；2011ACOG临产和分娩时预防性抗生素的使用；2010SOGC产科手术中预防性抗生素的应用；2006SOGC临床实践指南：人工流产；2014中华医学会早产的临床诊断与治疗指南；2015中华医学会胎膜早破的诊断与处理指南；2015ACOG实践指南胎膜早破；2010美国CDC围生期GBS预防指南；2015抗菌药物临床应用指导原则；临床诊疗指南—妇产科学分册；卫生部剖宫产围术期预防用抗菌药物管理实施细则[4-7]。依据制定的评判标准，结合患者基本情况、高危因素、临床症状、手术情况、对其用药情况逐一进行评价。②抗菌药物临床应用差异化指标：对抽取的病历进行分析，按照制定的产科抗菌药物临床应用规范评判该病历是否需使用抗菌药物，并以此据算出理论抗菌药物的使用率。对于合理使用抗菌药物的病历，根据实际使用量计算DDDs即为其理论DDDs。对于不合理使用的病历，则根据拟定的临床应用规范，计算出合理抗菌药物剂量，并以此计算其理论DDDs。最后对理论DDDs值进行加和，确定住院患者抗菌药物使用强度理论值。

表2 理论抗菌药物使用强度及占比

2 结 果

2.1 抗菌药物使用率：在抽取的300份病历中，使用抗菌药物的住院患者为182例，实际抗菌药物使用率为60.7%。而根据制定的评判标准，8份病历存在不合理使用，故理论抗菌药物的使用率应为58.0%。见表1。

表1 实际和理论使用抗菌药物的比例（%）

2.2 抗菌药物使用强度：抽取的300份病历中，患者平均住院天数为4.21 d，共使用抗菌药物9种，实际使用抗菌药物累计DDDs为480.9，抗菌药物使用强度为38.06。而根据制定的评价标准，在合理用药的情况下，理论使用抗菌药物累计DDDs应为306.9，故理论抗菌药物使用强度应为24.30。见表2。

3 讨 论

从表1可知，我院抗菌药物使用率趋于合理。依据临床应用规范，对于顺娩病历的评价中发现有7例患者为会阴Ⅰ/Ⅱ度裂伤，且无发热，血象异常的情况存在，可不予抗菌药物预防用药。在表2、表3中可知，抗菌药物实际使用强度为38.06，经分析，造成抗菌药物实际使用强度与理论值存在差异的原因主要：①用药疗程不适宜：单剂量预防用药在大多数剖宫产的研究中已被证明与多剂量给药具有同样的疗效，且单剂量给药降低用药成本、潜在药物不良反应和耐药风险[8]。而在本次病历抽样中发现，在无感染高危因素的情况下，有31例产妇用药至术后24 h；而有54例剖宫产妇存在预防用药疗程至术后48 h。用药疗程的不合理是造成使用强度差异化的主要原因。②联合用药不合理：对于产褥期感染的治疗，2份病历临床给予头孢噻肟、甲硝唑及莫西沙星三联疗法抗感染。而甲硝唑和莫西沙星对于产科常见病原菌中覆盖基本相同[3]。亦发现在未明确为产褥期感染，1份病历存在直接选用头孢噻肟、5份病历于术后改予头孢噻肟联用甲硝唑预防感染。③遴选药品不适宜：本次调查病历中，对于所有25例GBS阳性产妇均给予预防性抗生素治疗，其中6例孕妇在入院待产后即开始给予青霉素至分娩后24 h或48 h。美国CDC指南中，GBS阳性者应于分娩开始或破膜后行抗生素预防治疗，而在临产前或破膜前行选择性剖宫产分娩不需预防治疗。有充分循证医学证据表明第一代头孢菌素头孢唑林有效低预防子宫内膜炎的发生率[9]。在89例使用头孢西丁的患者，26份病历无明显高危因素，选用头孢西丁级别较高。这是造成本院产科头孢西丁使用强度较高的主要原因。

目前国内外对于科室层面的控制指标尚无明确规定和统一做法，我院也曾硬性将抗菌药物指标下发各科室执行，但因各科室实际情况存在明显差异，如对妇科与妇保科执行相同的控制标准，科学性不强，不具说服性。随着专项整治活动的逐年推进，医院采用PDCA循环法应用于抗菌药物的临床应用管理中，对各临床科室抗菌药物的使用进行管理，并在PDCA循环中不断发现问题、解决问题、持续改进，有效促进抗菌药物的合理使用，使医疗质量管理不断提高。