可控式连续硬膜外麻醉联合无保护会阴接生对分娩结局的影响*

刘洋铭，周亚蓉，车 平（重庆市合川区人民医院产科401520）

会阴侧切术是一种常见的阴道助产技术，在过去几年里常因避免医疗纠纷而盛行阴道助产。但会阴侧切帮助阴道分娩的同时也带来许多并发症，如损伤会阴部肌肉、切口感染、会阴部血肿等[1]，也可对患者产后心理产生严重影响，因此，美国妇产科医师协会建议不能将会阴侧切术常规用于正常分娩中[2]。无保护会阴接生是近年来兴起的低创分娩模式，旨在减少分娩过程中的干预，减少创伤的发生。可控式连续硬膜外麻醉是试产过程中常用的分娩镇痛技术，具有减少分娩阵痛及产后创伤疼痛的作用，但目前关于可控式连续硬膜外麻醉对分娩结局的影响尚具有争议，特别是对产程及会阴裂伤程度是否具有影响目前尚无较多的相关研究。本研究探讨了可控式连续硬膜外麻醉联合无保护会阴接生对产妇分娩结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选取2016年10月至2017年10月本院收治的住院阴道分娩产妇120例作为研究对象，根据不同处理方法分为研究组（52例）和对照组（68例）。两组产妇年龄、孕周、胎儿体重等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.1.2 纳入标准 （1）初产妇，孕龄18～35岁，孕周37～41+6周（孕 41周后经催产者除外）；（2）单活胎，头位，无阴道分娩禁忌证；（3）无产科，以及严重内、外科合并疾病及并发症；（4）签订本研究科研协作协议书，遵循孕妇自愿原则。

1.2 方法

1.2.1 接生方法

1.2.1.1 对照组 采用无保护会阴接生。当胎头拨露时常规消毒铺巾准备接生;胎头着冠前指导患者合理屏气用力，由助产士用右手控制胎头娩出速度，但应避免用手托压会阴；胎头着冠后指导产妇在宫缩时张口快速呼吸哈气，不要屏气用力，而在宫缩间歇期指导产妇屏气用力利用腹肌的力量缓慢地让胎头娩出，可适当按摩胎头周围会阴组织，以减轻对胎头娩出的阻力。在此过程中注意不要有下压胎头协助胎头俯屈的动作，不要人为干预胎头娩出的角度和方向[3]。胎头娩出后处理方法与普通接生方法相同。

1.2.1.2 研究组 采用可控式连续硬膜外麻醉联合无保护会阴接生。可控式连续硬膜外麻醉[4]：（1）穿刺前对患者进行连续心电监护检测穿刺过程中产妇的生命体征。（2）产妇取侧卧位，常规消毒铺巾后取 L2～L3或L3～L4间隙进行穿刺，留置硬膜外导管。（3）经硬膜外导管给予含1∶20万肾上腺素的1.5%利多卡因3 mL。（4）观察3～5 min后注入首剂量。见表2。（5）可使用硬膜外自控镇痛泵根据疼痛程度进行药物追加。（6）第2产程时关闭镇痛泵，分娩结束后拔出硬膜外导管。

表1 两组产妇一般资料比较（n）

表2 连续硬膜外麻醉分娩镇痛常用药物剂量（毫升/次）

1.2.2 会阴裂伤程度分级[5]Ⅰ度：会阴部皮肤和（或）阴道黏膜损伤；Ⅱ度：会阴部肌肉损伤，但无肛门括约肌损伤；Ⅲ度：肛门括约肌复合损伤，Ⅲa度：肛门外括约肌（EAS）肌层撕裂小于50%，Ⅲb度：EAS肌层撕裂大于50%，Ⅰc度：EAS和内括约肌均损伤；Ⅳ度：EAS、内括约肌及直肠黏膜均损伤。

1.2.3 新生儿窒息判定标准[6]（1）产前具有可能导致窒息的高危因素；（2）产后1 min或5 min新生儿Apgar评分小于或等于7分，仍未建立有效自主呼吸；（3）脐动脉血pH＜7.15；（4）排除其他引起新生儿Apgar评分降低的病因。（2）（4）项为必要条件，（1）项为参考指标。

1.2.4 产后出血判定标准[7]产后24 h出血量大于或等于500 mL。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组产妇分娩情况 对照组产妇中分娩成功58例（85.29%），实施保护会阴10例（14.71%），其中会阴条件差5例，因巨大儿转剖宮产3例，社会因素要求转剖宫产终止妊娠2例；研究组产妇中分娩成功48例（92.31%），实施保护会阴4例（7.69%），其中会阴条件差1例，产力差1例，因巨大儿转剖宮产1例，因产前胎儿宫内窘迫转剖宮产1例。

2.2 两组产妇产后出血率、新生儿窒息率比较 两组产妇产后出血率、新生儿窒息率比较，差异均无统计学意义（χ2=0.11、0.06，P＞0.05）。见表 3。

表3 两组产妇产后出血率、新生儿窒息率比较[n（%）]

2.3 两组产妇会阴完整率、会阴裂伤程度比较 研究组产妇会阴完整率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=2.75，P＜0.05）。两组产妇均出现不同程度会阴裂伤，研究组产妇Ⅰ度裂伤发生率与对照组比较，差异无统计学意义（χ2=0.17，P＞0.05）；而Ⅱ度裂伤发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.64，P＜0.05）。两组产妇均未发生会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤。见表4。

表4 两组产妇会阴完整率、会阴裂伤程度比较[n（%）]

3 讨 论

分娩阵痛是分娩过程中的自然现象，不同产程中的分娩镇痛来源不同，产生了不同性质的疼痛。在第一产程中，分娩疼痛来源于宫体及宫颈的内脏神经纤维，属内脏疼痛。患者进入潜伏期及活跃期后，产生腰骶部疼痛和下腹部疼痛，疼痛部位和疼痛性质不清。在第二产程中，由于软产道被挤压、扩张引起的锐痛及钝痛，主要集中在阴道、会阴部及直肠[8]。分娩阵痛可让产妇对分娩产生强烈的恐惧感、紧张感，从而畏惧自然分娩。因此，如何减轻分娩阵痛、提高孕妇分娩信心、增加分娩成功率成为目前产科学界的研究热点[9]。

目前，有研究表明，可控式连续硬膜外麻醉用于产程中不影响产时宫缩及产程，不会引起不良胎儿结局，所以，在临床上广泛应用[10]。

连续硬膜外麻醉具有松弛盆底肌肉的作用，减少盆底组织对胎头的阻力，有利于胎头娩出，增加阴道分娩成功率。但目前硬膜外麻醉分娩镇痛对会阴完整性的影响尚无较多的相关研究。本研究结果显示，研究组产妇会阴完整性较对照组明显升高，Ⅱ度会阴裂伤率却较对照组明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。可能是因为连续硬膜外麻醉增加了软产道弹性，减轻了会阴裂伤程度。所以，连续硬膜外麻醉分娩镇痛增加了会阴完整性。

无保护会阴接生是通过临床经验的积累而产生的新的接生方法，该法对传统会阴保护接生的方法进行了改良。有研究表明，无保护会阴接生可有效降低因产时压迫、摩擦造成的水肿发生率，有利于自然分娩[11]。本研究结果显示，研究组产妇会阴完整率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示连续硬膜外麻醉联合无保护会阴接生可能具有增加会阴部皮肤组织弹性、降低会阴组织裂伤率等作用。

可控式连续硬膜外麻醉配合无保护会阴接生技术虽然有降低会阴重度裂伤的优点，但由于连续硬膜外麻醉是侵入性操作，有损伤神经及感染的风险，所以，在临床中对多数经产妇及会阴条件很好的产妇，同时，估计胎儿较小，第二产程较顺利、能较好地配合的初产妇，预计会阴裂伤很小，甚至无裂伤时可采用单纯无保护会阴接生法接生，减少不必要的损伤。

总之，可控式连续硬膜外麻醉能减轻产妇第二产程疼痛，缩短第二产程时间，提高无保护会阴接生的分娩成功率，减少软产道损伤，促进自然分娩，对产后出血率和新生儿窒息率无影响，具有较好的临床应用价值。