残角子宫合并晚期妊娠误诊1例

何英琼，叶群生（东莞市莞城医院超声科，广东516000）

残角子宫妊娠由于罕见，故临床上易误诊。残角子宫肌层因发育不良，至妊娠中后期易发生子宫破裂大出血，其危险性非常高，漏、误诊可能威胁孕妇生命安全。常规孕期产检，因过多关注胎儿发育情况，常忽略子宫情况。本例患者也是早中期妊娠腹部超声常规检查及晚期出现症状时阴道超声复查未能仔细探查宫颈情况而误诊。故建议对发现畸形子宫妊娠不仅要关注畸形类型，更要仔细探查子宫体与宫颈的关系，尽量避免误、漏诊。

1 临床资料

患者，女，24岁，孕1产0。自诉既往外院产检发现双子宫，查看外院孕12周时经腹部超声检查提示双子宫可能。患者未行进一步检查。孕期间偶感腹部疼痛，无阴道出血等不适。孕24周首次来本院产检，经腹部超声检查考虑双子宫单宫颈单阴道。超声检查胎儿发育、胎盘、羊水等指标正常。孕28周因再次腹部不适来本院产检，经腹部超声检查发现宫腔压力高，胎儿及附属器官各项指标测量正常。经阴道超声检查测量宫颈管时发现妊娠子宫右侧另见一宫体回声，仅见一宫颈回声，与妊娠子宫不相通，考虑残角子宫合并妊娠可能。见图1。建议患者到上一级医院行进一步检查。患者转至上一级医院经磁共振检查诊断：（1）残角子宫合并妊娠改变；（2）胎盘与子宫壁部分分界不清，不除外粘连、植入；（3）左肾缺如。患者于当天行残角子宫切除、左侧输卵管切除术，术中确诊为残角子宫连接左侧附件，妊娠子宫肌层菲薄，存在胎盘植入。见图2。

图1 孕28周阴道超声检查（宫颈管不清，未与妊娠子宫相连）

图2 手术证实残角子宫（见肌层菲薄呈紫蓝色）

2 讨 论

残角子宫妊娠是非常罕见的异位妊娠，据文献报道，其发病率仅为72/10 000[1]。由于残角子宫肌层发育不佳，妊娠后子宫破裂发生率高达89%[2]，大部分发生破裂的时间为16～20周，患者因大出血可危及生命安全，因临床少见，患者自身缺乏典型症状，故在妊娠后，多数超声科医生因缺乏认识，易误诊或漏诊，据罗淑桂等[3]报道，误诊率高达92%。

残角子宫是一侧副中肾管发育正常，另一侧副中肾管下段发育缺陷，从而形成残角，同侧常有正常输卵管和卵巢组织，由于生殖系和泌尿系均起源于间质中胚层，所以，子宫畸形患者大多合并泌尿系统缺陷[4]。本例患者即存在同侧肾缺如。

由于残角子宫肌层发育不良，易伴胎盘植入，故超声发现胎盘组织植入也有助于辅助诊断残角子宫。本例患者经手术确诊也存在胎盘植入。

根据解剖上的关系，残角子宫可分为3种类型：Ⅰ型残角子宫有宫腔，与单角子宫相通；Ⅱ型残角子宫有宫腔，与单角子宫不相通；Ⅲ型为实体残角子宫，以纤维带与单角子宫相连。临床以Ⅱ型最多见。

目前，诊断残角子宫的方法主要有超声、磁共振成像、宫腹腔镜检查、子宫输卵管造影等。早期阴道超声或磁共振成像检查对诊断残角子宫具有重要意义[5]，能有效避免误诊或漏诊所导致的子宫破裂大出血等严重并发症。一旦确诊为残角子宫妊娠应尽早终止妊娠，行残角妊娠子宫切除术，且为预防该侧输卵管日后发生异位妊娠，应同时行同侧输卵管切除术。

由于对残角子宫认识不足，早孕期经超声检查未能仔细辨别双子宫体的大小及妊娠子宫的宫腔与宫颈的关系，易误诊为双子宫、双角子宫、纵隔子宫等，甚至当残角子宫妊娠至中孕期后因增大的残角子宫宫腔位置较高，未孕的单角子宫被遮挡而误诊为正常宫内妊娠。

TSAFRIR等[6]提出超声检查诊断残角子宫妊娠的标准：（1）超声检查可见不对称的双角子宫声像表现；（2）妊娠宫腔与正常宫颈管不相通；（3）妊娠囊周围有子宫肌层覆盖。由于本例患者既往病史一直提示双子宫，但再次入院经阴道超声检查双子宫体解剖关系及寻找与妊娠宫腔连接的宫颈管时发现宫腔与宫颈不相连，故考虑为残角子宫妊娠。