无创血流动力学监测在危重患者液体管理中的应用

马 蓉，马 俊，王 熠，曾得桃（.重庆市荣昌区人民医院重症医学科402460；2.四川省建筑医院，成都6008）

漂浮导管（Swan-Ganz）已成为监测患者血流动力学的“金标准”，但因其为有效方法，限制了在临床的广泛应用[1]。而无创血流动力学监测系统具有无创、连续、操作简便、重复性好等诸多优势，应用无创方法替代肺动脉Swan-Ganz监测患者血流动力学指标成为当今许多研究的目标[2]。在应用无创血流动力学监测应用以前，抢救危重患者时常根据患者尿量、血压等指标决定静脉滴注量、静脉滴注速度、用药量等。因此，在临床治疗中不可避免地会存在主观性特征，以血流动力学参数为参考标准，可降低医护人员的主观性，及时、准确地了解患者血流动力学情况，准确地反映疾病的变化情况和严重程度，是临床治疗急重症的有效手段[3]。本研究通过无创血流动力监测危重患者心功能各项指标，以无创血流动力学监测指标为治疗依据制订相关救治方案，取得了较为满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月至2017年6月重庆市荣昌区人民医院重症医学科收治的急危重症患者62例作为研究对象，其中男35例，女27例；年龄51～81岁，平均（63.10±2.25）岁；原发疾病：颅脑损伤22例，肺源性心脏病19例，脓毒血症8例，重症肺部感染7例，急性心肌梗死3例，重度胰腺炎3例。将其分为观察组和对照组，每组31例，观察组患者中男18例，女13例；年龄52～81岁；原发疾病：颅脑损伤12例，肺源性心脏病9例，脓毒血症4例，重症肺部感染3例，急性心肌梗死1例，重度胰腺炎2例。对照组患者中男17例，女14例；年龄51～80岁；原发疾病：颅脑损伤10例，肺源性心脏病10例，脓毒血症4例，重症肺部感染4例，急性心肌梗死2例，重度胰腺炎1例。两组患者年龄、性别、疾病类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者治疗前后疗效指标比较（±s）

表1 两组患者治疗前后疗效指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗3 d后比较，bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

组别对照组观察组n HR（次/分）治疗前123.5±16.8 123.9±16.2治疗3 d后101.8±12.4a 86.3±13.5ab MAP（mm Hg）治疗前53.8±6.8 53.6±6.5治疗3 d后71.5±7.6a 75.8±7.2ab 31 31 CVP（mm Hg）治疗前10.7±6.3 10.3±6.4治疗3 d后8.1±3.5a 7.2±4.6ab

续表1 两组患者治疗前后疗效指标比较（±s）

续表1 两组患者治疗前后疗效指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗3 d后比较，bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

组别对照组观察组n 氧合指数治疗前161.1±16.2 158.8±16.7治疗3 d后203.2±20.4a 238.2±18.5ab血乳酸（mmol/L）治疗前5.8±1.9 6.1±1.8治疗3 d后3.8±1.2a 2.8±1.2ab 31 31 APACHEⅡ（分）治疗前26.3±7.8 26.1±7.7治疗3 d后22.8±8.5a 21.6±8.1ab

表2 两组患者治疗前后BNP、Scr比较（±s）

表2 两组患者治疗前后BNP、Scr比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗3 d后比较，bP＜0.05

组别对照组观察组n BNP（pg/mL）Scr（μmol/L）31 31治疗前1 226.84±265.36 1 238.64±275.23治疗3 d后685.34±65.23a 568.13±59.76ab治疗前178.23±18.27 179.36±19.46治疗3 d后165.42±17.17a 136.56±16.12ab

1.2 方法

1.2.1 液体管理方法 对照组给予常规液体管理，观察组采用无创血流动力学合并多种监测手段指导液体管理，具体方法：（1）应用KF_ICG-303型心功能无创监测分析仪对患者进行监测，监测仪原理为胸腔电生物阻抗法，监测时患者取仰卧位，用75%乙醇擦拭患者两侧颈根部与剑突水平与腋中线交界的胸部两侧及前胸壁皮肤，接触部位充分导电，待擦拭处干燥后分别放置专用电极片（胸阻抗电极片、心电测量电极片），并连接导线至心功能无创检测分析仪，根据胸腔阻抗的变化就可监测患者心脏血流动力学状态，监测心功能参数包括每搏输出量（SV）、每搏指数（SI）、心输出量（CO）、心脏指数（CI）、射血前期（PEP）、左心室射血时间（LVET）、胸腔液体量（TFC）、总外周阻力（SVR）等。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 疗效指标 监测两组患者治疗前、治疗3 d后的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、氧合指数、血乳酸、急性生理和慢性健康估测评分Ⅱ（APACHEⅡ）等变化。

1.2.2.2 心、肾功能指标 对比两组患者治疗前、治疗后3 d脑钠肽（BNP）、血清肌酐（Scr）等心、肾功能指标的差异。

1.3 统计学处理 应用SPSS15.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后疗效指标比较 两组患者治疗3 d 后 HR、MAP、CVP、氧合指数、血乳酸、APACHEⅡ均较治疗前明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05），且观察组患者治疗3 d后MAP、氧合指数均明显高于对照组，HR、CVP、血乳酸、APACHEⅡ均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

2.2 两组患者治疗前后心、肾功能指标比较 两组患者治疗3 d后BNP、Scr均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），且观察组患者治疗3 d后BNP、Scr均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨 论

急危重症患者的心肌收缩力、前后负荷会发生很大变化，仅依靠患者HR、血压、CVP等常见参数，临床医生很难对患者血流动力学做出及时、正确的判断，进而指导治疗。故需要血流动力学监测来指导医生，以挽救更多的急危重症患者。

血流动力学监测分为有创和无创两种，有创血流动力学监测是监测危重患者血流动力学指标的“金标准”，但其不足在于操作难度大、价格昂贵，增加了患者新的血栓、出血、导管相关性血流感染发生率，从而加重了患者病情[4]。

Swan-Ganz肺动脉导管热稀释法通过中心静脉，将测量导管置于右心系统、肺动脉内获得血流动力学参数，被认为是监测心排血量的“金标准”已超过20余年，被广泛临床应用及相关研究结果证实。但Swan-Ganz花费较高，以及有创操作所带来的严重并发症限制了其应用，使Swan-Ganz的临床应用率逐渐下降[5]。

脉搏指示连续心排出量是临床用于监测血流动力学的方法，将肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积技术结合起来，可准确测定全心舒张末期容积、心搏指数、CI、全心射血分数等反映心脏前负荷及心脏功能状态的指标，近年来，其被广泛用于各种需监测血流动力学的急危重症患者[6]。脉搏指示连续心排出量耗材费用高，同样限制了其在基层医院的广泛应用。

无创血流动力学监测根据生物医学阻抗原理[7]，通过监测阻抗变化反映血容量和血流速度变化，通过体表电极，同步采集阻抗及其微分信号、心电、心音等，反映每个心动周期中所测部位或脏器的血流动力学变化情况。通过多项参数评估患者血流动力学，是一种操作简单、无创、可重复、实时监测血流动力学的方法。

无创血流动力学监测数据包括 SV、SI、CO、CI、PEP、LVET、TFC、SVR等指标。心力衰竭（心衰）时导致心肌收缩功能障碍，每搏做功减少，CO、SV减少，PEP延长。因此，监测CO/CI、SV/SI、LVET对心衰具有重要的诊断意义。SVR主要反映机体外周血管舒缩状态，心衰导致呼吸困难患者SVR明显增高。监测TFC对治疗具有指导意义，TFC增高，提示水、钠潴留或合并胸腔积液[8]。根据相关参数监测结果，可客观评价患者血流动力学及心功能状况。

本研究采用无创血流动力学合并多种监测手段，结果显示，两组患者治疗3 d后HR、MAP、CVP、氧合指数、血乳酸、APACHEⅡ均较治疗前明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05），且观察组患者治疗3 d后MAP、氧合指数均明显高于对照组，HR、CVP、血乳酸、APACHEⅡ均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。另外，本研究还观察了两组患者 BNP、Scr这2项指标，结果显示，观察组患者治疗3 d后BNP、Scr均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明对急危重症患者早期、连续的心血管功能评价有助于治疗和改善患者预后。表明无创血流动力学监测指导液体管理可获得较好的效果。无创血流动力学监测参数为液体管理提供了精确的数据支撑，可依据监测参数变化程度及时调整治疗方案、药物剂量和用药速度，指导急危重症患者的液体管理，有利于提高液体管理质量[9]。

无创血流动力学监测临床应用也有其局限性，为提高准确性，在进行此监测时应强调和关注：（1）无创血流动力学监测的正确建立，如充分清洁皮肤以充分导电、电极片的正确安放等；（2）监测时机，当患者剧烈咳嗽、颤抖或躁动时应停止监测，胸腔积液、肺水肿、血胸严重患者参数要与患者生命体征、病情、BNP等辅助检查结果相结合进行综合考虑后调节静脉滴注量和速度[10]。

总之，在无创血流动力学监测指导下应用液体管理治疗急危重症患者效果理想，较常规液体管理更有利于保护患者主要脏器功能，提高液体管理质量，建议临床推广应用。