医院提供健康保险计划的可行性探讨

罗兆群 中国人寿保险股份有限公司上海市分公司

一、党的十九大报告对社会保障体系建设的总体要求和基本定位

党的十九大报告在第八部分“加强社会保障体系建设”中明确指出：“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”，按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。报告中对我国社会保障体系建设的总体要求是明确的，其定位是十分清晰的。笔者强烈地感受到商业保险在有政府主导的基本社会保险制度的前提下有了发挥作用的空间。

报告中提到的“多层次”社会保障体系，强调的是不能只有政府主导的法定保障，还需要最大限度地调动市场、社会、家庭保障，壮大社会保障体系的物质基础，确保制度更加全面地满足人民对美好生活的需要并且永续发展的重要条件。

人生总是充满着各种风险并需要有相应的保障。比如，有了健全的养老保险与发达的养老服务，不用担心年老后缺乏经济与服务保障；有了完善的医疗保险，不必担心疾病医疗风险；有了失业保险，即使失业了也能够有渡过难关的制度保障等。所有这些，都是需要通过健全的社会保障制度才能实现的。

二、社会保障体系中医疗保险的分类

构建多层次的社会保障体系是各国社会保障改革的共同取向，实质上是要通过多层次的架构来进一步合理划分不同主体的责任，更加合理地配置社会保障资源。

我国自20世纪90年代就明确提出了社会保障多层次化的政策导向与发展目标，但20多年过去了，仍然是政府主导的法定社会保障处于独大的局面，公益性的社会慈善机制、政策性的保险机制与职业福利机制，以及市场化的个人保险机制均未得到应有的发展。以医疗保险为例，2016年被社会医疗保险制度覆盖的人口占比稳定在97%左右，而参加补充医疗保险者（包括职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助和其他补充医疗保险）为2.9亿人，其中真正自主参保者仅有205万人,真正商业意义的健康保险几乎是忽略不计，这使得高收入阶层即使有更高的需求并有支付能力也不可能购买到令人满意的保障及服务。

多层次社会保障体系中的医疗保障，大体可分为三个层次：一是基本医疗保险，用人单位或雇主、劳动者与政府三方分担责任；二是补充性医疗保险，包括社会性的和商业性的；三是医疗保险的补充，即非医疗保险特征的个人自我保障和政府福利性保障与社会救助性保障。可见，补充性医疗保险是医疗保障体系中的一个层次。相对而言，它是对基本医疗保险的补充。

在补充性医疗保险中，商业性的保险公司提供的健康保险就是在被保险人因患疾病发生医疗费用支出，或因疾病、伤残不能正常工作而减少收入时，由保险人（保险公司）按照保险合同的规定给付保险金的一种保险。这种健康保险可以理解为一种广义的医疗保险。

三、商业性健康保险产品的市场需求

现代社会的“老年高危病”的发病对象有年轻化趋势。笔者身边就有同事刚到中年就被“老年病”所困扰。如“急性脑梗塞”，一旦发病，病人很长一段时间没法工作，康复治疗不仅需要家人陪伴、还需要经济支撑，经济状况一下陷入窘境。更何况，病人的康复是一场持久战。整个家庭因一人生病，生活一夜回到“原点”。由此想到，这位病人的医疗保险是否足够抵御因疾病导致永久性丧失工作能力所带来的巨额的收入损失？

案例中的病人有最基本的社会医疗保障，保障中最基本的医疗保险，是政府福利政策的一部分。即被保险人的医疗检查、治疗、服务和用药的范围均有规定，而且规定范围内的每一笔费用都有一定的自负比例和偿付限额，自负比例部分及超过限额部分仍由被保险人自担。病人缺失的补偿是医疗费用补偿之外丧失工作能力所带来的收入损失的补偿。这种收入损失的补偿只能通过个人预防性地购买保险公司的相关产品来实现。

目前市场上，保险公司出于经营风险的考虑，产品设计单一且谨慎。原因有三：

一是保险人对被保险人的健康信息掌握不对称。

健康保险的实质是让参与者中比较健康的人为生病的人出钱看病，得到的好处是将来自己如果生病了，会有其他人帮助自己出钱看病。而现实情况是健康保险的购买者往往比保险人更清楚自己的健康情况，但其又尽可能地不如实告知。保险公司为了成本控制，将大量的精力放在研究如何发现“既往的身体状况”，尽可能避开健康欠佳群体。这种避开“既往的身体状况”的方法客观上对于保险公司可能有意义，但对于提升总体社会福利并不如此。

二是保险人对被保险人的健康管理情况无法监控。

很多病人对于自己的健康疏于管理，无视小毛小病的存在，如高血压的病人不吃药，糖尿病人不有效控制饮食，高血脂的病人无视体检指标导致“脑梗塞”，慢病因疏于健康管理逐渐演变成需要花费巨额医疗费用的大病，甚至引发重疾，生活品质随之严重降低。

三是医疗服务的使用因被保险人的不理性行为而成为随机变量。

对于已拥有健康保险保障的群体来说，其支出的医疗费用或收入的丧失均可从保险公司处获得补偿，从一定意义上说，相当于医疗价格的下降，导致医疗资源过度使用，使整体医疗费用规模扩大，保险公司的经营风险将会明显上升。

由此，虽然市场对健康保险产品有强烈的需求，但商业保险公司对相应产品的开发保持审慎的态度，使市场上高收入阶层即使有更高的需求并有支付能力也不可能购买到令人满意的保障及服务。

四、探索医院提供健康保险计划的可行性

国外发达国家的健康保险不仅包括补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失（医疗费用），也包括补偿疾病给人们带来的间接经济损失（如误工工资），对分娩、残疾、死亡也给予经济补偿，乃至支持疾病预防和健康维护等，因此，有“既往身体状况”的人们想购买医疗保险的意愿不断增强，或成为必需，由此促使社会保障体系去思考并创新保险计划去满足这类人群的需求。

我们大胆探讨，如果医院有条件更便捷地为他们的病人提供医疗保险计划，更重要的是提供顾客最想要的产品：医疗保健。那么，有“既往身体状况”的病人既享受了医疗保健服务，又可以有健康保险计划去对冲昂贵的医疗费用风险。

医院提供健康保险计划可行性表现在医院独有的资源和便捷：

一是医院拥有病人就医时的各类身体检验数据及报告，在大数据的基础上，可以比较精准地统计出发病概率，可以合理地制定医疗保险计划的收费标准；

二是医院有专业优势进行慢病保健管理，市场上为医疗保健提供最大份额服务的是医院，医院可以对高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等慢性疾病提前干预，并长期追踪管理，进而有效控制或延缓病情的发展，从而降低大额的医疗费用的支出；

三是病人对于医生的信赖，更容易接受医疗保险计划，医患配合治疗无缝对接；

四是医院提供保险计划，可以在同一平台上进行数据交互，保险计划的补偿费用直接抵扣患者治疗的费用，便捷又准确，对被保险人（患者）来说是一种非常良好的服务体验；

五是医院在设置和提高各种医疗服务的价格方面仍然具有最大的杠杆作用。医疗资源的综合利用，边际效益最大化，可以在价格上体现。如果说，医疗行业有可能实现在更廉价的情况下提供相同的保障，且在医保平台上出售医疗保障产品，那么保险公司的保险计划是有可能被取代的。

我们的习惯思维是，医疗保险是保险公司出售的，销售理念是说服人们购买保险产品，使昂贵的医疗费用变得可以被承受，从而证明医疗保险存在的合理性。如果我们打破惯性思维，探索医院销售医疗健康保险计划，使之成为一项新的商业计划。通过医院的健康保健服务，有“既往身体状况”的客户可以自主购买精准的健康保险产品，以满足自身的保障和服务的更高需求。

纵观社会医疗保险尚未能提供一些较高层次的保障，如丧失工作能力的收入保障和重大疾病保障等。那些害怕负担较大疾病费用风险的人，在收入可能的情况下，将不会满足于这一基本保障，而会从商业保险寻求更高层次的、多形式的医疗保障。鉴于疾病造成的丧失工作能力较易伪装又难以辨别，道德风险较大。可先开办因意外伤害造成的短期丧失工作能力的收入损失保险。在投保方式上采用团体投保，防止逆选择。在不断积累经验的基础上，逐步将保障范围扩展至由疾病造成的丧失工作能力的收入损失保险，并允许个人投保，在保险金给付期上也可逐渐延长，并可借鉴国外的丧失工作能力收入保险产品的承保责任。我国的寿险公司可以尝试与医院合作，共同开发丧失工作能力收入保险，为投保人提供因疾病或意外事故造成的丧失工作能力情况下收入损失的补偿。由此推断，健康保险的市场发展空间是广阔的，其潜力也是不可估量的。

党的十九大报告明确提出全面建成一个社会保障体系，表明社会保障除了法定的制度安排还需要有其他层次的保障才能全面满足人民对美好生活的需要。政府兜底不等于政府需要满足不同层次群体的全部需求，完整的中国特色社会保障体系应当是一个由政府、市场、社会分别主导却又有机协同的多层次体系。在社会保障体系全覆盖的基础上，通过市场机制与社会机制建立的各种补充保障，全面建成多层次的社会保障体系。