中国商业健康险发展现状及未来趋势预测

安永（中国）企业咨询有限公司

太保安联健康保险股份有限公司

中国的医疗保障环境、个人卫生支出、人口统计特征、社会发展阶段所呈现出的特征，使得我们不得不面临这样一个挑战：社会公共医疗保险提供的保障不足以满足社会各阶层的健康保障需求。在这种情况下，完整的社会保障体系急需商业健康险作为重要补充。

健康保障是重大民生工程，在整个生态大图中，监管扮演重要角色。十三届全国人大一次会议确立了新的监管架构，国家卫生健康委员会、国家医疗保障局、中国银行保险监督管理委员会将带领生态各参与方，深化医药改革进程、强化医疗保障体系、规范商业健康险建设。健康险的源头是对人的服务，不能割裂地只看保险本身，“医保药健”联动是关键。客户直接或间接地从保障支付方获得健康保障经济补偿；从医疗服务方获得诊断、治疗、配药等服务；从健康服务方接受全周期的健康服务，获取健康激励。支付方与服务方实现客户通、数据通、系统通，有效平衡各方利益是健康险生态良性可持续发展的关键。

一、中国商业健康险生态发展现状及经营痛点

（一）健康险内部经营现状及痛点

1.健康险发展现状

（1）从市场整体看，中国的健康险规模小、增速高、空间大，蓝海市场特征明显

原中国保监会数据显示，2017年中国保险市场总体原保费收入为36581.01亿元，其中健康险原保费收入为4389.46亿元，占比12.0%，与寿险（58.7%）、财险（26.9%）业务相比规模尚小。

▶图1 中国健康险生态大图

从2013年至2017年的中国保险市场原保费收入复合增长率看，整体增速为20.7%，健康险增速为40.6%，远高于其他险种。然而，在“保险姓保”的监管基调下，2017年中短存续期护理险的发展得到规范，健康险保费收入增速快速下滑，仅为8.6%。但如果剔除中短存续期护理险，则增速超过45%，依然保持强劲增长。

随着国民健康意识的觉醒，近年来中国健康险市场得以快速发展，经过5年持续增长，2017年中国的健康险密度为316元/人，健康险深度为0.53%。

然而，中国健康险市场的密度与深度远低于成熟市场的水平。美国（商业保险模式）2013年健康险密度即达到16800元/人，德国（社会医疗保险模式）2013年健康险密度为3071元/人。由此可见，中国的健康险市场发展空间巨大，乐观预测到2020年健康险市场原保费收入将达到1.3万亿元。

（2）从健康险险种发展情况看，个人重疾险和医疗险占据主导地位，且“泛寿险化”“个险化”特征明显

首先，从险种方面看，2017年健康险市场中，疾病险占比最高、增速最快，全年实现保费2494亿元，同比增长46.9%，占比达56.8%，较2016年提升14.8个基点，主要为长期重疾险；医疗险其次，占比为32.3%；护理险占比10.8%，同比下降19.1个基点。

重疾险蓬勃发展，有其内在优势。对于投保人来说，重疾险与自身健康状况相关度高，接受程度高。对于保险公司而言，（长期）重疾险具有缴费期限长、保障期长、现金流稳定；保险风险高、内含价值高、件均保费高；渗透率低、保障缺口大、增长空间大等优势。此外，由于目前中国的重疾险产品均一费率，缺少差异化定价，把带病体拒之门外的同时，也在一定程度上降低了健康体的投保意愿。未来，随着数据和定价模型的改善，重疾险产品的市场空间有望进一步实现突破。

医疗险通常可分为高端医疗和中低端医疗。中国的高端医疗险竞争主体逐年增加，保险公司、高端医疗服务供应商、第三方医疗服务机构等均有涉足。同时，销售对象由在华工作的外国人转向中国本土企业高管、私营企业主、各类商务人士，由团体客户转向个人客户，由一线城市逐步扩展到二线城市。

中国的个人中低端医疗险在传统人身险公司和财产险公司间展开剧烈竞争，更有互联网巨头陆续加入竞争，产品更新迭代迅速。以百万医疗系列为例，从无上限提高保额，到增值健康服务，再到优化理赔体验，再到带病体、次优体个性化设计等，产品演化迅速。同时，这类产品保费低、保额高、赔付比例高，但大多为一年期产品，不保证续保。随着医疗技术、检出率、治愈率的提高，未来产品升级挑战更大。

另一方面，从健康险的保障期限看，长期险占据主导地位，且主要是定额给付型的长期重疾险，和医疗供给关联不大，呈现明显的“泛寿险化”。2017年长期险保费为3095.27亿元，占比70.5%，短期险保费为1295.19亿元，占比29.5%。但长期险在2017年受监管叫停中短存续期护理险的影响，增速巨幅下降。

最后，从健康险的目标客户看，个人客户占据主导地位，“个险化”特征明显。2017年人身险公司个人保费收入是团体保费收入的4倍。团险业务因风险分摊和企业高议价能力，客均单价远低于个人业务。此外，短期个人险增速持续提高，2017年为52.9%，短期团体险增速逐年下降，已跌到16.4%。

（3）从经营健康险的经营主体看，市场集中度高，中资人身险公司是销售主力

人身险公司市场份额远高于财产险公司，人身险公司凭借长期健康险成为销售主力，保费收入份额高达91.1%。单看短期健康险业务，2017年人身险公司短期健康险保费收入为901.13亿元，份额高达69.6%。保费差距成因有二：

·监管：财险公司受监管限制，只能经营短期健康险，而目前市场上的短期健康险单价普遍低于长期险，因而财险公司的保费不及能够销售长期险的人身险公司；

▶图2 2013—2017年原保费收入规模（单位：万亿元）

·基因：健康险在财险公司业务占比虽逐年提升，但2017年仍只有3.7%。财险公司因缺少相关健康险基础，业务开展成本高且不易发力。健康险在寿险公司业务占比相对较高，2017年为18.6%，是业务增长主力；寿险公司已具备一定的人身险相关险种开展基础，易发力搭建专业健康险平台。

外资公司份额不敌中资公司，但增长势头强劲。外资公司普遍受业务开展地域监管限制，无法触及所有客户，部分公司也遇到了中外合资互补难的困境，但外资公司的健康险业务仍然保持强劲增长。

健康险保费市场集中度高，8%的公司占据80%的业务规模。2017年健康险市场整体80%的保费收入来自排名前8%的公司。按照保费数量级可将保险公司分成四个梯队：

·第一梯队

2个保费收入六百亿以上公司，保费共1457.08亿元，占比33.2%，包含平安人寿和中国人寿，均为中资人身险公司。

·第二梯队

10个保费收入百亿级公司，保费共2062.31亿元，占比46.9%，包含和谐健康、新华人寿等8家中资人身险公司，人保股份1家中资财产险公司，友邦1家外资人身险公司。

·第三梯队

26家保费收入十亿级公司，保费共678.71亿元，占比15.5%，包含12家中资人身险公司、10家外资人身险公司、4家中资财产险公司。

·第四梯队

其他111家公司，保费共191.36亿元，占比4.4%。

越来越多的公司进入健康险市场，健康险公司股东组成正在向多样化转变。2017年参与健康险经营的公司共149家，较2016年新增12家，较2015年新增23家。目前专业健康险公司有7家，分别是人保健康、平安健康、和谐健康、太保安联健康险、昆仑健康、复星联合健康、瑞华健康。回顾健康险公司股东演变过程，我们发现，股东组成正在向多样化转变，从单一保险公司，向互联网、医疗机构、医药集团、健康管理机构、医疗大数据公司、实体行业转变。

（4）从销售渠道看，传统渠道以个人代理渠道为主，新兴互联网渠道增速高

①个人代理占据大半江山，银保渠道受监管影响保费贡献大幅下降

通常而言，长期健康险条款复杂，单均保费高，客户在选择时倾向于找熟人或者专业保险代理人详细了解后再决定是否投保；而且，目前健康险多依附于人身险传统渠道售卖，故而健康险的整体渠道结构类似于人寿险。个人代理渠道的保费收入始终排名第一，2017年达到2511.22亿元，占比66.1%，是第二名公司直销渠道收入的3.4倍。另外，除银行邮政代理渠道受监管停售中短存续期护理险的影响造成保费收入增速大幅下降外，其他渠道的增速变化不大。为了推进保费增速，各公司在维持传统渠道优势的同时，陆续开启了互联网渠道。

▶图4 2012—2017年中国健康险密度及深度

②新兴互联网渠道发展迅猛，大流量第三方平台成为保险公司必争之地

互联网渠道具有不受地域限制、触及人群广、信息传递高效透明等优势，条款简单、单均保费低的短期健康险竞争激烈，保费增速高。但由于受到各种客户端可展示信息限制和客户的信任程度限制，在网销渠道中保障期限长、产品复杂性高、单均保费高的健康险目前还没有得到很好的发展。最近，部分公司开始尝试通过直播视频模式推广，拉近与客户间的距离，在增强信任度的同时提高信息的传递效率。

销售火爆的“百万医疗险”多数通过互联网渠道销售，直接拉高了网销渠道的健康险保费增速。中保协披露的数据显示，互联网渠道的健康险保费呈爆发式增长态势，2017年上半年实现规模保费29.1亿元，增幅102%。同时，在政策环境及行业各公司越发重视自有客户发展的趋势下，各寿险公司通过自有网销平台共实现健康险规模保费12.4亿元，同比增长222%。其中，防癌保险增长最为迅速，同比增加近10倍；护理保险和重大疾病保险增速紧随其后，分别为874%和245%。

互联网保险的渠道结构呈现出以第三方平台为主、自建官网为辅的发展格局。2017年上半年，人身保险在第三方平台实现保费929.9亿元，占网销总保费的92%。同时，自建官网的发展态势及增长速度迅猛，不容小觑。

保险公司与第三方平台的合作模式可以分成两种，一种是货架式，保险公司为第三方流量平台提供保险产品，根据售卖情况支付一定的渠道费，这种模式的对接成本相对较低，转化率也相对较低；另一种是场景式，将保险销售融入第三方流量平台的服务场景中，根据营销及售卖情况支付一定的转化渠道费，这种模式的对接成本相对较高，但客户精准转化率高。

（5）从社会责任角度看，保险公司除商业健康险产品供给之外承担起其他社会角色

近年来，在政府的推动下，越来越多的保险公司参与到公共卫生保障的建设上，角色从传统的商业保险的提供商，转变到公共卫生保障的重要一环。

目前，在公共卫生保障方面，保险公司承担三种角色（见图8）。

2.保险公司的健康险内部经营痛点

健康险虽然发展迅猛，有越来越多的玩家加入，但大部分公司并没有在该业务上实现盈利，若想持续长期发展，需认清现实，挖掘痛点，接受挑战，扭亏为盈。

结合保险公司健康险的发展现状，我们从产品、渠道、运营、风控、组织、数据、系统方面入手，梳理保险公司的健康险内部经营痛点：

（1）产品：“泛寿险化”经营，结构单一，同质化严重

2017年健康险市场中，长期险占比70.5%，人身险公司仍然是销售主力，保费收入贡献高达91.1%。以人身险行业为例，为便于客户接受，不少长期健康险产品搭配寿险产品的条款或者产品，且兼顾健康保障功能和储蓄功能的长期重疾险是各公司主推的健康保险产品，因此呈现出健康险“泛寿险化”经营的特征。在四大险种的保费结构中，疾病险占56.8%，医疗险占32.3%，护理险和失能险占比非常低。在险种设计上，缺少个性化、多样化、定制化的设计，各公司产品相似度较高。同质化带来的是产品在客户端的高排他性，不利于市场容量的发展。

（2）渠道：开拓、使用成本高

大部分保险公司的健康险销售渠道是沿用传统寿险和财险的线下渠道，这些渠道普遍在健康险方面不够专业，开拓及使用成本相对较高。小型公司因缺少渠道议价能力，渠道成本相对更高。新兴的互联网渠道的成本也较过去有所提高。此外，在渠道管理方面，缺少实现精准触达、有效触动、最大化渠道价值的管理模式，缺少场景化、个性化设计。

（3）运营：专业化水平低，运作成本高

大部分的保险公司多依附于原有传统模式，没有将健康险独立于寿险、财险进行专业化运营。健康险的业务特征和运营模式贴合度低，不利于运营效率的提升和运营成本的管控，客户体验方面也缺乏针对性的设计。在健康险高速发展的情况下，独立、闭环、端到端的健康险运营模式将是重要的支撑。

（4）风控：手段滞后，智能化程度低

风控是健康险盈利的关键。主要依赖核保、理赔人员专业经验的传统风控模式无法支持健康险高速发展，不能平衡风控效果和时效性要求，更无法有效防范全保单生命周期的风险。

（5）组织：相关人才缺乏，培训体系不完善

健康险公司在医疗健康领域、互联网营销领域、新科技领域的人员储备不足，人员需要具备更强的专业知识，对于开拓型业务需具备更好的创新和合作精神。同时，企业的组织架构也需要更加灵活和扁平化，以应对健康险业务不断创新、快速决策的业务诉求。

（6）数据：健康数据体系不完善

保险集团产寿等数据共享不足，缺乏客户维度健康数据管理能力，尚未建立有助于业务成长的数据应用和决策体系。

（7）系统：多沿用财险或寿险核心，专业性、扩展性、灵活性不足

大部分保险公司的健康险业务没有独立的核心系统承接，而是嫁接或内嵌在传统寿险或财险核心系统中，年代久远的系统、陈旧的架构体系、相互交织和影响的业务流程，难以支撑业务需求的快速灵活变化。

（二）健康险外部生态联动现状及痛点

1.保险公司与医疗、健康服务方生态联动的发展现状

（1）由支付方发起的对服务方的融合，各保险公司发挥自身优势，广泛布局

目前保险公司作为支付方，为实现合理控费、提高客户黏性、积累健康数据、差异化定价，纷纷主动发起与医院、药企、健康服务商的融合，融合模式可分四类：战略合作、资本运作、自建体系、服务采购。

四种模式各有特点：

·战略合作，指双方出于长期共赢考虑，建立在共同利益基础上，实现深度的合作。该融合模式成本相对低，可以低门槛抢先机，但可控性弱，内容不清晰，效果不确定。

·资本运作，指利用市场法则，通过资本的投入、合作，实现价值增值、效益增长的一种经营方式。该融合模式成本高，具有高门槛壁垒，有一定的费用控制权，但标的少，资产回报率不确定，对保险经营本身的推动性可能由于资本回报的诉求而偏离。

·自建体系，指企业合理的利用自身资源，组建一个整体，构成一个体系，便于发挥整体优势。该融合模式门槛最高，同时费用控制权最强，但见效慢，需要时间投入和模式培养，资产回报率不确定。

·服务采购，指企业为了向客户提供相关服务，向另一个企业进行服务采购或服务置换等。该融合模式见效最快，成本最低，有丰富的服务商选择，但基本没有费用控制力。

从目前保险公司与服务方融合模式选择来看，对于医院，大型保险集团多选择重金投入，自建体系或利用资本运作，以掌控高端医疗资源；其他中小保险公司结合自身优势，与医院在差异化细分领域（如国际部）合作。对于药企，多采用与第三方药品分销商合作，或在细分、稀缺、高端药品（如糖尿病）领域抢占资源控制权。对于健康服务，多为自建平台，或与第三方TPA（TPA是Third Party Administrator for Group Medical Insurance的简称，指医疗保险第三方管理公司，是医疗保健行业内，向健康险公司、或者经营医疗保险，特别是医疗费用保险的保险公司提供第三方管理服务的公司，其业务包括提供新契约与保全服务、处理理赔、提供客户服务、医疗服务机构网络、安排医疗费用结算服务等）对接。

（2）稀缺优质的医疗健康资源成为中高端健康险产品的标配

中高端健康险会为被保险人提供医疗健康类增值服务，比如绿色通道、体检服务、异地就医、海外医疗、在线问诊、基因检测、智能硬件等服务。这些增值服务可以吸引高品质潜在目标客户，增加客户黏性，降低赔付率，了解客户健康状况等，从而进一步提供差异化服务体验。但医疗健康增值服务也存在很多问题，具体如下：

·由健康服务带来的经营成本的增加；

·服务源头供应商有限，服务内容趋于同质化；

·大多数健康服务本身未能与保险产品和保险服务实现强相关，未发挥其所沉淀的数据价值；

·客户健康管理依从性弱，难以达到健康管理预期的控制风险、提高黏性的作用。

2.保险公司与医疗、健康服务方生态联动的经营痛点

（1）数据方面

健康险的费率厘定、产品设计、风险控制、流程优化都离不开数据的支持，目前主要数据来源有保险公司内部运营记录、客户主动/被动提供个人信息、公立/民营医院对接资源、互联网医疗健康平台、制药企业及智能硬件企业等数据共享。但这些数据在共享、使用过程中存在众多痛点，具体如下：

·数据共享难

数据共享的瓶颈主要体现在公立医院端，公立医院与保险公司合作意愿不强，保险公司议价能力弱，仅能获取部分财务数据以便实现快速理赔，对于诊疗等重要的健康相关数据难以获取。保险公司作为纯粹的支付方，无法有效判断合理性，也难以匹配相应的服务和风控策略。其他数据来源方基于合作意愿差异，在数据共享方面比公立医院略强，但提供的数据较为碎片和片面，缺少持久有效的健康数据。

·数据标准不统一

保险公司、医院、药企、健康管理机构等各个数据来源方的数据规范都具有自身的特点，即便可以共享，仍存在数据定义、数据格式等方面的差异，从数据整合、标签、分析、直至有效使用需经历大量数据治理及加工过程，一旦有效整合将会产生重大作用。

·数据安全有待规范

目前缺少健康相关信息化的立法，各公司凭借自身的内部控制规范，秉承对社会负责、对客户负责的态度，维护数据的隐私安全及对第三方传输的规范限制。但由于没有法律的约束，仍存在大量医疗健康相关的公司可能主动或被动滥用甚至买卖客户健康数据。保障健康数据安全、合理应用是维持整个行业健康公平可持续发展的基础。

（2）系统方面

·系统老旧，集成能力弱，可扩展性低

生态联动对保险公司的核心系统提出了新挑战：互动型的生态联动不仅仅是数据底层的对接，更需要保险公司在应用层面上具备灵活的集成能力和快速的响应能力；需要能与医院的HIS系统、健康服务的健康管理系统、医保/社保等专业系统、可穿戴设备服务系统等实现多方对接，实现实时或者准实时信息交互，更好地为客户提供服务。这就需要一个高可用、灵活、集成能力强、可扩展性好的核心架构支持。目前很多公司仍在沿用包含在传统寿险和财险核心业务系统中的健康险业务系统，以打补丁的方式维持，这既不利于健康险专业化发展，也不利于支撑与应对未来的业务需求变化。

·对接医院系统挑战重重

无论是面对保险公司还是其他公立医院，各家公立医院在系统层面的对接意愿都不强。在面向公立医院时，保险公司在洽谈系统对接时相对弱势，同时系统对接又需要医院投入人力财力，因而保险公司（尤其是中小保险公司）很难打开医院大门。另外，虽然HIS系统、互联网化帮助医院在内部实现了业务流程贯通与信息互通，但在不同医院之间，在系统层面上大部分仍不互通，系统对接成本高、效率低。

▶表 国家发展健康险的相关政策概览

·保险公司与健康服务方逐一对接成本高、时效差，生态平台尚未成熟

健康服务方众多，各自拥有独立系统，保险公司逐一对接成本高、时效差。因此在这个多对多的市场，催生出了平台型公司，一方面对接保险公司，一方面对接健康服务商。但平台建设目前还处于发展期，大部分公司规模较小，受制于对中国健康稀缺资源的把控能力弱，盈利主要依靠体检业务，其他健康相关业务盈利能力有限，整体需进一步完善成熟。

（3）合作管理方面

·健康服务商众多，缺少标准化统一管理平台

虽然保险公司大多会建立健康管理部，负责搭建健康服务网络，但大多仍缺乏对服务商的统一管理能力，也没有途径监督C端的服务反馈。

·支付方报销比例低，对医疗服务商缺少制约手段

无论是医保还是保险公司，整体医疗报销占比仍然不高。同时，保险公司为医疗服务商带来的新增客户有限，故而缺少管辖控制能力，在合作管理过程中的能动性弱。

·支付方与服务方利益不统一，有效合作困难重重

支付方有控费的诉求，服务方有扩大业务规模和盈利的诉求，如果二者的利益不统一，不能达成互利共赢的模式，有效合作困难重重。

（三）健康险监管环境分析

政府对全民健康保障高度重视，制定明确的战略规划和指导意见，正积极推进建立完善科学的商业健康险监管体制，推进落实“健康中国”“数字中国”国家战略（详见38页表）。

二、中国商业健康险未来发展趋势

（一）健康险业务发展趋势

结合社会及客户需求调研、生态现状分析和经营痛点总结，我们认为未来健康险的发展趋势可以用四个词概括：聚焦客户、专业运营、生态合作、紧跟监管。

1.健康险将逐步走向以满足个人客户医疗需求为中心、以家庭为单位的服务闭环

健康险购买通常是一种家庭行为，无论是为家人投保，还是把保单共享给家人。因而，闭环应以家庭为服务单位，以家庭成员为中心，提供从经济补偿到医疗健康管理的全面服务，从根本上保障家庭成员的健康风险。

在服务生命周期的各个环节，精准洞察需求、充分互动、建立能力，才能为客户提供有价值的服务。

2.健康险经营会脱离传统产/寿险业务模式，向生态化、专业化、智能化经营转变

健康险平台需要内外兼修，同时具备对外“医保药健”生态联动的能力和对内高效运作能力。在客户洞察、产品研发、渠道管控、运营设计、风险控制方面都需要做到专业化。同时，打通内外的客户健康数据平台将助力健康险向智能化经营发展。

3.支付方和服务方的高效合作是促进健康险服务闭环形成的关键

健康险服务闭环的形成需要保险公司、医院、药企和健康服务公司的通力合作，实现数据通、系统通、客户通和利益协同。支付方（保险公司）可通过与医疗、健康服务网络合作，在保障医疗、健康服务质量及效果的同时，控制医疗、健康支出成本；服务方（医疗、健康服务网络）可通过与商业保险公司合作，提升客户体验、分散医疗风险、缓解医患关系、优化收入结构、提升医生积极性。

4.商业健康险与政府医保因地制宜地有机结合，是实现互利共赢的关键；积极配合政府各部门参与医疗体系改革是深入服务方的重要切入点

中国的医疗支付方和服务方都是公立体系为主，私立体系为辅。医疗保障局的设立，将支付方与服务方的权力归口统一化，由此可见政府做强医保的决心。基于国情现状，保险公司凭自身力量深入服务方的难度大，因此，必须依靠政府力量，积极配合政府各部门，深度参与医保业务和医药改革。

我国的医保覆盖广，且地区差异大，商业保险公司可与各地医保合作，为医保节省开支、规范管理，同时商业保险也可实现合理控费。除此之外，目前部分地区的医保卡个人账户余额可用于购买商业健康险，这已成为未来医保与商保有机结合、互利共赢的重要尝试。

我国的公立医院是公益性质的，社会资本吸纳受限，医院及医生积极性低，收入结构待优化。这一现实情况为保险公司提供了机会，商业保险公司可积极与公立医院合作，从部分疾病出发，通过疗效及费用管理，在保证医疗服务质量的同时，实现医疗成本控制，帮助公立医院完善收入结构。

（二）健康险技术发展趋势

1.数据为驱动，外联内通

▶图9 以客户为中心、家庭为单位的健康险生态闭环