清热解毒通里攻下法辅助西医治疗重症急性胰腺炎疗效及对炎性细胞因子、肠道微生态的影响

朱毅东，史和平，吴云龙

(陕西省渭南市中心医院，陕西 渭南 714000)

重症急性胰腺炎是临床常见内科急重症之一，具有进展迅速、病情凶险、并发症及死亡风险高等特点，该病患者总体病死率为20%～28%，严重威胁生命安全[1]。以往对于重症急性胰腺炎早期行手术治疗尽管可有效降低病死率，但远期多器官功能衰竭风险居高不下[2]。而内科保守治疗多为对症干预，可在一定程度上缓解临床症状，但在延缓病情进展和保护脏器功能方面效果欠佳[3]。相关实验及临床研究证实，中药方剂用于该病治疗具有症状改善效果佳、胃肠功能恢复快及并发症少等优势，故中西医结合治疗已越来越受到关注[4]。2015年7月—2017年1月，笔者观察了清热解毒通里攻下法辅助西医治疗重症急性胰腺炎疗效及对炎性细胞因子、肠道微生态的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院上述时期收治重症急性胰腺炎患者110例，均符合《重症急性胰腺炎诊治指南》[5]西医和《中医病证诊断疗效标准》[6]中医诊断标准，年龄18～75岁，发病至治疗时间≤48 h，APACHEⅡ评分≥8分，经医院伦理委员会批准，且患者及家属知情同意；排除入组前3个月应用研究相关药物者，合并其他胃肠道疾病者，自身免疫性疾病者，恶性肿瘤者，过敏体质者，严重心脑肝肾功能障碍及临床资料不全者。将患者随机分为2组：对照组55例，男30例，女25例；年龄36～73(58.41±7.65)岁；发病至治疗时间3～46(16.69±3.80)h。观察组55例，男34例，女21例；年龄36～75(58.50±7.69)岁；发病至治疗时间5～43(16.53±3.76)h。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组采用西医对症干预治疗，包括禁食、抑酸、胃肠减压、纠正酸碱水电解质平衡紊乱及营养支持等，同时给予乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司生产，国药准字H19990133，规格5万IU)每次20万IU加入5%葡萄糖溶液100 mL中静脉滴注，2次/d。观察组则在对照组治疗基础上加用清热解毒通里攻下中药辅助治疗，组方：生大黄30 g(后下)、厚朴20 g、柴胡20 g、芒硝20 g、枳实20 g、连翘20 g、丹参20 g、川芎15 g、桃仁15 g、黄芩15 g、蒲公英15 g、金银花15 g，每天1剂，早晚分2次经胃管注入。2组治疗时间均为7 d。

1.3观察指标 ①记录2组患者腹痛、腹胀缓解时间，肠鸣音、血象、血尿淀粉酶恢复正常时间。②依据《中药新药临床研究指导原则》[7]对2组患者治疗前后上腹疼痛、恶心呕吐、发热、黄疸、舌红苔白薄及脉细或滑数情况进行积分，分值越高提示症状体征越严重。③分别于治疗前后采用酶联免疫吸附法检测2组患者血清炎性因子[白细胞介素-6(IL-6)、IL-10、IL-15、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]水平，采用全自动生化分析仪检测肠道屏障功能指标血淀粉酶、二胺氧化酶(DAO)及D-乳酸水平，采用培养皿活菌计数法检测肠道菌群指标肠杆菌、双歧杆菌、肠球菌及乳杆菌数量。④治疗7d后评定临床疗效。显效：主要证候积分减分率>70%，实验室指标明显改善或恢复正常；有效：主要证候积分减分率为40%～70%，实验室指标有所改善；无效：未达上述标准[7]。

2 结 果

2.12组临床症状体征改善时间比较 观察组腹痛、腹胀缓解时间及肠鸣音恢复时间均显著短于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组临床症状体征改善时间比较

2.22组实验室指标恢复正常时间比较 观察组血象、血尿淀粉酶恢复正常时间均显著短于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组治疗前后主要证候积分比较 2组治疗后上腹疼痛、恶心呕吐、发热、黄疸、舌红苔白薄及脉细或滑数积分均显著降低(P均<0.05)，且观察组治疗后以上积分均显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2 2组实验室指标恢复正常时间比较

2.42组治疗前后炎性细胞因子水平比较 2组治疗后IL-6、IL-15及TNF-α水平均显著降低(P均<0.05)，IL-10水平均显著升高(P均<0.05)，且观察组治疗后以上指标均显著低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表3 2组治疗前后主要证候积分比较分)

组别n黄疸治疗前治疗后舌红苔白薄治疗前治疗后脉细或滑数治疗前治疗后对照组554.19±0.831.26±0.34①3.97±0.921.26±0.36①3.94±0.811.25±0.35①观察组554.12±0.800.69±0.16①②3.90±0.890.73±0.18①②4.00±0.840.74±0.16①②

表4 2组治疗前后炎性细胞因子水平比较

2.52组治疗前后肠道屏障功能指标水平比较 2组治疗后血淀粉酶、DAO及D-乳酸水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组治疗以上指标水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后肠道屏障功能指标水平比较

2.62组治疗前后肠道菌群数量比较 2组治疗后肠杆菌和肠球菌数量均显著降低(P均<0.05)，双歧杆菌和乳杆菌数量均显著升高(P均<0.05)，且观察组治疗后以上菌群数量改善情况均显著优于对照组(P均<0.05)。见表6。

2.72组临床疗效比较 观察组临床治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表7。

表6 2组治疗前后肠道菌群数量比较

3 讨 论

重症急性胰腺炎发病属于急性炎症反应过程，而随着病情进展可对周围脏器及组织产生损伤，严重者甚至出现多器官功能障碍及死亡[8]。近年来尽管基础机制研究不断深入，国内外学者对于重症急性胰腺炎发病机制仍未彻底阐明，大部分学者认为除胰酶自身效果损伤外，大量炎性细胞因子释放亦广泛参与到病情进展过程中，可诱发全身炎性反应综合征和多器官功能衰竭，导致病情持续加重[9]；其中TNF-α是启动炎症反应关键因子之一，其水平与重症急性胰腺炎病情严重程度呈正相关；IL-6和IL-15均是常见炎性细胞因子，可经TNF-α诱导参与重症急性胰腺炎急性期组织损伤，是预测患者临床预后重要指标[10]；而IL-10作为抗炎细胞因子，在重症急性胰腺炎患者体内水平低下，能够间接反映体内免疫系统功能明显下调[11]。近年来研究证实，肠道黏膜屏障损伤可能是导致重症急性胰腺炎患者病情进展重要影响因素之一；患者肠道黏膜屏障功能降低后，病原菌迁移种植及继发感染风险明显提高，所产生内毒素迅速进入血液，激活白细胞活性及释放过量炎性介质，最终诱发多脏器功能障碍甚至衰竭[12]。

表7 2组临床疗效比较

西医对于重症急性胰腺炎患者治疗尚无特效手段，多采用禁食、抑酸、胃肠减压、纠正酸碱、水及电解质平衡紊乱及营养支持等对症干预。其中乌司他丁属于精制糖蛋白制剂，可通过拮抗胰蛋白酶、弹性蛋白酶、淀粉酶及脂肪酶等活性，降低自身消化程度而达到治疗目的；同时其还能够抑制炎性细胞因子释放及继发瀑布效应；但有些患者病情控制效果欠佳[13]。

祖国传统医学认为重症急性胰腺炎属于“胃心痛”“腹痛”“脾心病”范畴，主要证候为上腹疼痛；《素问》云：“胃心痛，腹胀胸满，心痛甚也。”《灵枢》则曰:“脾心痛，厥痛如锥针刺心。”[14]病者饮酒过量、暴饮暴食及疲倦劳累等所致肝胆脾胃损伤、热毒内蕴、炽盛灼肺、内陷心包而发为本病[15]，治宜清热通里、解毒攻下，以疏导体内蕴积湿热邪毒。本研究所用清热解毒通里攻下中药组方中生大黄攻积泻下，厚朴降气燥湿，柴胡疏肝解表，芒硝软坚除湿，枳实破气散痞，连翘解毒消肿，丹参活血散瘀，川芎行血通络，桃仁逐瘀消肿，黄芩燥湿凉血，蒲公英解毒清热，而金银花则散热解毒，诸药合用共奏清湿热、解毒邪及散痞结之功效。现代药理学研究显示，枳实提取物可有效抑制胰酶活性，减轻胰腺自身消化程度，松弛Oddi括约肌，并有助于改善腹部症状[16]；厚朴能够显著扩张胰腺血管，改善微循环灌注水平，保护肺毛细血管内皮细胞，加快氧自由基清除效率[17]；而大黄则具有促进胰液和胆汁排泄，加快结肠蠕动速率及减轻中毒性肠麻痹程度等作用[18]。

本研究结果显示，观察组腹痛、腹胀缓解时间及肠鸣音、血象、血尿淀粉酶恢复正常时间均显著短于对照组；上腹疼痛、恶心呕吐、发热、黄疸、舌红苔白薄及脉细或滑数积分及血清IL-6、IL-15、TNF-α、淀粉酶、DAO、D-乳酸水平和肠杆菌、肠球菌数量均显著低于对照组，血清IL-10水平及双歧杆菌、乳杆菌数量均显著高于对照组；观察组临床治疗总有效率显著高于对照组。提示清热解毒通里攻下法辅助西医对症干预治疗重症急性胰腺炎可有效促进胃肠道功能恢复，减轻相关症状体征及机体炎症反应，并有助于改善胃肠黏膜屏障功能。