微创经椎间孔腰椎椎间融合术治疗腰椎滑脱症效果观察

马 欣，孙士杰，张 玉，李 华，张中斌

(河北省老年病医院，河北 石家庄 050022)

腰椎滑脱症是一种常见的脊柱外科疾病，主要分为发育不良性、峡部裂性、退变性、创伤性及病理性，其中退变性为常见类型[1-2]。滑脱关节段关节面发生关节炎性病变，造成脊柱失衡是退变性腰椎滑脱症发生的常见原因，虽然其滑脱程度不大，但会造成椎管狭窄，压迫神经，引发间歇性跛行、下肢放射痛等，影响患者正常生活[3-4]。手术是治疗腰椎滑脱症的有效方法，且随着微创技术的广泛开展，微创经椎间孔腰椎椎间融合术(MIS-TLIF)逐渐应用于腰椎滑脱症的治疗。本研究观察比较了MIS-TLIF与后路腰椎间融合术治疗腰椎滑脱症的效果，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 将2015年9月—2016年9月在我院骨科接受治疗的腰椎滑脱症患者68例纳入研究，患者均出现腰椎滑脱症的临床症状及体征，经影像学诊断确诊为单节段Ⅰ或Ⅱ度腰椎滑脱，且经3～6个月保守治疗后效果不显著。排除合并其他严重全身系统性疾病者，有感染、肿瘤、骨折、腰部手术史者，伴精神或神经性疾病者。本研究已通过我院伦理委员会审核，且患者均对治疗研究知情同意，并自愿签署知情同意书。按随机数表法将患者分为2组：对照组34例，男16例，女18例；年龄30～60(48.97±5.79)岁；滑脱分度：Ⅰ度24例，Ⅱ度10例；责任节段：L3—43例，L4—518例，L5—S113例。观察组34例，男15例，女19例；年龄30～61(49.03±5.81)岁；滑脱分度：Ⅰ度25例，Ⅱ度9例；责任节段：L3—43例，L4—519例，L5—S112例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组行后路腰椎间融合术：常规消毒、铺巾，全麻后取俯卧位，以病变椎间隙为中心，于后正中做5～8 cm切口，显露上下各一椎体的横突根部、关节突和棘突，剥离双侧椎旁肌。定位后置入4枚椎弓根螺钉，在透视下观察固定位置，之后切除部分椎体棘突、关节突关节及上下椎板，显露神经根及硬膜囊后，实施彻底减压及切除椎间盘并对植骨面进行处理，为适度提拉复位椎体，与内固定钉棒连接，复位满意后在椎间隙植入局部切除的自体骨粒，并置入1枚适合的膨胀式cage，冲洗后止血，留置引流管，逐层缝合切口。观察组行MIS-TLIF：常规消毒、铺巾，全麻后取俯卧位，先将定位针放置在合适的位置，并在C臂X射线机下确定手术节段及切口位置，切开皮肤及筋膜后，依次置入导丝、扩张管建立工作通道。在透视下于一侧沿导丝置入2枚椎弓根螺钉及钛棒，适当撑开后进行临时固定，之后在对侧扩张通道的辅助下，先切除椎间隙的部分椎板、上关节突上部、下关节突，显露侧后方椎间盘，彻底减压神经根及硬膜囊后，彻底切除手术间隙软骨终板及椎间盘，之后于椎间内植入自体骨粒和1枚合适的膨胀式cage，然后置入合适的椎弓根螺钉，双侧钛棒加压固定，观察cage及钉棒系统位置，满意后冲洗、止血，并留置引流管，关闭切口。2组术后均行常规处理，给予营养神经药物7 d，抗生素5 d，静脉滴注地塞米松7 d(逐渐减量)。术后48 h根据引流量情况(<20 mL/d)拔除引流管，并进行适当功能锻炼。

1.3评价指标 ①手术相关指标：记录手术切口长度、术中失血量、手术时间、术后卧床时间及住院时间。②疼痛和功能障碍情况：分别于术前和术后3个月采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者疼痛程度，共计10分，评分越高表示疼痛程度越严重[5]；采用Ostwestry功能障碍指数(ODI)问卷评估患者功能障碍程度，以生活自理、干扰睡眠、性生活、步行、坐位、站位等10个问题为主要内容，得分越高表示功能障碍越严重[6]。③脊柱盆骨相关参数：记录术前及术后6个月患者骶骨倾斜角(SS)、骨盆倾斜角(PT)、骨盆投射角(PI)、脊柱-骨盆角(SSA)、 C7矢状位平衡(SVA)情况。④腰椎滑脱相关参数：记录术前及术后6个月时椎间隙高度、滑脱角(AS)及滑移百分数(PS)。

2 结 果

2.1手术相关指标比较 观察组切口长度、术后卧床时间及住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)，术中失血量明显少于对照组(P<0.05)，2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2VAS及ODI评分比较 术后3个月，2组VAS评分及ODI评分均显著低于术前(P均<0.05)，且观察组VAS评分明显低于对照组(P<0.05)，但2组术后3个月ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3脊柱盆骨参数 术后6个月，2组SS、SSA均高于术前(P均<0.05)，且术后6个月PT、PI、SVA指标均明显低于术前(P均<0.05)；术后6个月，观察组SS、SSA均明显高于对照组(P均<0.05)，观察组PT、PI、SVA均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表1 2组手术相关指标比较

表2 2组术前及术后3个月VAS、ODI评分比较分)

2.4腰椎滑脱相关参数 术后6个月，2组椎间隙高度均明显高于术前(P均<0.05)，AS及PS均明显低于术前(P均<0.05)；且观察组椎间隙高度明显高于对照组(P<0.05)，AS及PS均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表3 2组术前及术后6个月脊柱盆骨参数比较

表4 2组术前及术后6个月腰椎滑脱相关参数比较

3 讨 论

目前，临床上治疗腰椎滑脱症等退变性腰椎疾病的标准术式为后路腰椎间融合术，可有效改善患者临床症状，但该术式广泛剥离和长时间牵拉双侧椎旁软组织以及破坏后方骨性-韧带复合结构，会导致患者术后出现脊柱不稳、腰背痛等症状[7-8]。近年研究发现，MIS-TLIF治疗可在充分椎管减压的基础上，保留大部分后柱骨性和韧带复合结构，可有效维持脊柱的稳定性；同时自椎间孔外侧进入椎间隙，可减少局部组织损伤，避免因肌肉等软组织剥离及长时间牵拉引发的术后腰背痛，且因可暴露整个椎管、神经根管，进而减少牵拉神经根及硬膜囊，避免损伤脊神经后支内侧分支，有助于患者术后恢复[9-12]。本研究结果显示，观察组切口长度、术后卧床时间及住院时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，证实MIS-TLIF创伤小，有利于术后恢复；2组手术时间比较差异无统计学意义，分析其原因可能和MIS-TLIF技术是一种新型的微创技术，手术操作不熟练有关；观察组术后3个月VAS评分明显低于对照组，但2组术后3个月ODI评分比较差异无统计学意义，证实MIS-TLIF减轻疼痛效果更好。

研究表明，为维持站姿不断变化的人们的平衡，脊柱骨盆矢状位将不断调整，但随着腰椎滑脱症的发生及发展，将减弱椎间盘产生的前向切力，进而造成机体为适应变化不断调整脊柱骨盆[13-14]。常规情况下，PI保持在35°～85°，若在这个范围外则表示处于病理状态[15]。腰椎滑脱症患者因矢状位处于失衡状态，只能通过骨盆后旋进行代偿，随着PI越大，骨盆后旋越大，腰椎滑脱发生的危险就越高，且SS会随着骨盆后倾幅度的加大而减小；PT是反映骨盆代偿程度的重要指标，其过高表示骨盆代偿过度，将造成腰骶疼痛[16]。本研究中观察组术后6个月SS、SSA及椎间隙高度均明显高于对照组，PT、PI、SVA、AS、PS均明显低于对照组，表明MIS-TLIF治疗可有效维持矢状位平衡，恢复椎间隙高度，减少滑脱事件发生，有效改善患者预后。

综上所述，MIS-TLIF治疗腰椎滑脱症可有效减轻患者疼痛程度，改善患者腰椎滑脱及脊柱盆骨相关参数，有助于患者术后恢复，效果明显优于后路椎间融合术，值得临床推广应用。但本研究病例数较少，未进行远期随访，其优缺点有待进一步研究证实。