小儿择期手术使用不同剂量瑞芬太尼、丙泊酚诱导抑制气管插管反应效果比较

康 力，刘 华，陈 丽，吕东森，袁承城，刘焕结

(广东省深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518133)

查阅中国知网和万方医学网1996年1月1日—2016年12月31日的国内小儿使用瑞芬太尼和丙泊酚配伍的全身麻醉文献414篇，未发现在小儿择期手术全身麻醉中有像文献[1]报道的中青年患者择期手术全身麻醉这种，用不同剂量丙泊酚、瑞芬太尼配伍观察抑制插管反应效果内容的研究文献报道，所以笔者把中青年患者择期手术全麻诱导的研究方法在2014年10月—2017年3月应用于小儿做了相同的临床研究，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本研究经本院医学伦理委员会批准，家属同意签字。选择上述时期在我院普外、骨科择期手术接受气管插管全麻的1～10岁小儿90例，术前无肝、肾功能异常，ASAⅠ级或Ⅱ级。依全麻诱导中丙泊酚、瑞芬太尼用量不同随机分为4组：A组(丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg)30例，男15例，女15例；年龄(6.67±1.34)岁；体质量(22.07±8.29)kg。B组(丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼20 μg/kg)20例，男11例，女9例；年龄(6.59±1.25)岁；体质量(21.96±8.37)kg。C组(丙泊酚2.0 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg)20例，男9例，女11例；年龄(6.72±1.18)岁；体质量(22.15±8.73)kg。D组(丙泊酚2.0 mg/kg、瑞芬太尼20 μg/kg)20例，男10例，女10例；年龄(6.81±1.31)岁；体质量(22.48±8.78)kg。4组年龄、男女比例、体质量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2全麻诱导方法 所有患儿均开放静脉通路。不哭闹的直接进入手术室等待全麻诱导；哭闹的静注丙泊酚安静后再进入手术室，在发生体动并将要清醒时开始进行全麻诱导。诱导时以20 mL/(kg·h)的速度静脉输注10%葡萄糖注射液，气管插管后再减慢滴注速度。2台注射泵(浙江大学仪器有限公司，型号为WZ-50C66T)分别泵注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号为6140509，配制成40 μg/mL的注射液)、丙泊酚(意大利阿斯利康制药有限公司，批号为KJ339，配制成5 mg/mL的注射液)。A组泵注丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg，B组泵注丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼20 μg/kg， C组泵注丙泊酚2.0 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg，D组泵注丙泊酚2.0 mg/kg、瑞芬太尼20 μg/kg。2泵同时启动，全麻诱导泵注时间为6 min，泵注约1 min时给予静注阿托品(天津药业集团新郑股份有限公司，批号为1401032)0.008 mg/kg，当患儿意识消失后立即静注维库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，批号为140202.2，配制成1 mg/mL的注射液)0.12 mg/kg，在开始泵注瑞芬太尼的同时先静注预设剂量的1/3，剩余剂量在意识消失时静注。全麻诱导药物泵注完成时注射泵会发出警鸣音，此时再按启动键就可以转入全麻维持泵注状态，立即测量MAP、HR后进行气管插管。

1.3观察项目 ①4组小儿基础、诱导后气管插管前、气管插管后(1～3 min)MAP及HR。②全麻诱导抑制气管插管反应效果评级：与文献[1]中分级一致，共分为特级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级5个级别。特级：插管前MAP比其基础降低≤5%、插管前HR比基础(用阿托品)降低≤5%(允许升高≤5%)、插管后MAP比其插管前升高≤5%或降低、插管后HR比其插管前升高≤5%或降低；Ⅰ级：插管前MAP比其基础降低>5%但≤10%或升高≤5%、插管前HR比基础(用阿托品)降低>5%但≤10%(允许升高≤5%)、插管后MAP比其插管前升高>5%但≤10%或降低、插管后HR比其插管前升高>5%但≤10%或降低；Ⅱ级：插管前MAP比其基础降低>10%但≤20%或升高≤10%、插管前HR比基础(用阿托品)降低>10%但≤20%(允许升高≤10%)、插管后MAP比其插管前升高>10%但≤20%或降低、插管后HR比其插管前升高>10%但≤20%或降低；Ⅲ级：插管前MAP比其基础降低>20%但≤30%或升高≤20%、插管前HR比基础(用阿托品)降低>20%但≤30%(允许升高≤20%)、插管后MAP比其插管前升高>20%但≤30%或降低、插管后HR比其插管前升高>20%但≤30%或降低；Ⅳ级：插管前MAP比其基础降低>30%或升高>30%、插管前HR比基础(用阿托品)降低>30%(允许升高>30%)、插管后MAP比其插管前升高>30%或降低、插管后HR比其插管前升高>30%或降低。气管插管前、气管插管后MAP、HR变化数值最大的归入哪一级别就判定抑制气管插管反应效果属于哪一级别。

2 结 果

2.14组不同时点MAP、HR升降百分比比较 D组插管前MAP比其基础MAP降低幅度大于A组、B组和 C组(P均<0.05)，A、B、C组间MAP降低幅度比较差异无统计学意义(P>0.05)，丙泊酚用量增加，诱导后MAP降低幅度增加；插管后MAP比其插管前MAP升高幅度B组0.05)，但B组MAP升高值还是比A组减少48.15%。D组插管前HR比其基础HR升高，其他3组插管前HR均比其基础HR降低，但3组间降低幅度比较差异无统计学意义(P>0.05)；4组插管后HR均比插管前HR升高，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但B组HR升高值还是比A组减少39.50%。见表1。

2.24组抑制气管插管反应效果评级 A组、B组为Ⅰ级, C组、D组为Ⅱ级。

表1 4组不同时点MAP、HR升降百分比数值比较

3 讨 论

既往研究显示，成人丙泊酚1.0 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg配伍诱导，抑制气管插管反应效果为Ⅰ级，而瑞芬太尼10 μg/kg诱导抑制气管插管反应效果为Ⅱ级，且小儿麻醉药用量比成人大[1-2]。所以本研究设计丙泊酚用量从1.5 mg/kg开始，瑞芬太尼用量从15 μg/kg开始，而不是丙泊酚1.0 mg/kg、瑞芬太尼10 μg/kg。A组和B组丙泊酚用量(1.5 mg/kg)相同，B组瑞芬太尼用量增加到20 μg/kg，2组插管前MAP降低幅度相近，说明瑞芬太尼在降低血压方面不起主要作用；A组和C组瑞芬太尼用量相同，C组丙泊酚用量增加，C组插管前MAP降低幅度有高于A组的趋势，说明丙泊酚在降低血压方面起主要作用；而B组和D组均增加瑞芬太尼用量到20 μg/kg，但D组丙泊酚用量大于B组，2组间插管前MAP降低幅度差异显著，说明增加瑞芬太尼后，再增加丙泊酚用量，MAP降低幅度进一步增加。D组插管前心率稍微升高而不是降低，是因为D组丙泊酚和瑞芬太尼的用量最大，血压下降幅度最大，引起反射性心率加快。抑制插管反应评级结果显示，C组、D组抑制插管反应评级均为Ⅱ级，抑制插管反应弱于A组、B组。A组、B组诱导后MAP降低相近，插管后MAP、HR升高组间比较差异无统计学意义，但B组插管后MAP升高值比A组减少35.24%、HR升高值比A组减少39.50%。因此临床麻醉诱导建议首选丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼20 μg/kg配伍剂量，次选丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼15 μg/kg配伍剂量。

本研究中丙泊酚用量比文献[3-9]报道的小，瑞芬太尼用量比文献[10-19]报道的大，是因为既往研究没有注意到瑞芬太尼与芬太尼、舒芬太尼有一个明显的不同特点，即瑞芬太尼剂量大一点时有明显镇静作用。丙泊酚主要起镇静催眠作用，剂量大时也有较弱的抑制气管插管反应效果，抑制气管插管反应主要由阿片类药物起作用，所以阿片类药物的剂量才是抑制气管插管反应的主要因素。文献中不敢加大阿片类药物的剂量，可能是因为在常用的丙泊酚剂量时加大阿片类药物，诱导后MAP降低到必须要使用升压药，HR减慢到必须要使用阿托品。但瑞芬太尼剂量加大后，其具有的镇静作用完全可以减少丙泊酚的用量，其HR减慢作用完全可以在诱导注药的同时静注阿托品来预防，把阿托品作为诱导药这也是先期文献所没有注意的。

综上所述，小儿使用丙泊酚1.5 mg/kg和瑞芬太尼20 μg/kg配伍进行全麻诱导抑制气管插管反应效果最为理想，诱导后MAP、HR降低少，插管后MAP、HR升高少，整个诱导、插管过程中血流动力学更加平稳。