加味八珍汤联合STARR 术治疗气阴两虚型直肠前突性便秘疗效观察

李秀英，何玉霞

(四川省达州市中心医院,四川 达州 635000)

直肠前突(Rectal protrusion，RC)亦称为直肠前膨出，主要临床表现为出口梗阻性便秘，源于直肠阴道隔薄弱，直肠前壁在压力下呈囊袋状向前突入阴道内，并且囊袋深度大于0.6 cm，为盆底松弛综合征的一种。该病患者常见便秘、排便不畅和肛门下坠感等临床表现，其中便秘最常见，多见于经产妇[1]。根据排粪造影检查详细测算直肠前突的深度，可将本病分为轻、中、重三度，其中轻度为突出6～15 mm，中度为突出16～33 mm，大于31 mm为重度突出[2]。轻度患者可通过行为疗法如饮食、生活、排便习惯进行调整，中、重度患者需药物或手术治疗[3]。本病病情缠绵难愈，随生活、工作压力或饮食习惯的影响发病率日趋增加。单纯行手术治疗时，在术后复发率、术后疼痛等方面存在不足。目前临床上采用中西医结合方法治疗直肠前突效果较为满意[4]。中医学认为临床中直肠前突患者中医辨证分型属于气阴两虚型者较多，治宜益气养阴、润肠通便。本研究观察了加味八珍汤联合STARR 术治疗气阴两虚型直肠前突性便秘的临床疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2015年9月—2016年9月在我院肛肠科就诊的符合直肠前突诊断需要行STARR术且中医诊断为气阴两虚的患者60例，诊断均参照《柏氏肛肠病学》[5]和《中药新药临床研究指导原则》[6]中相关标准。主要症状为便秘(诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合)、排便不畅或肛门下坠感；排粪造影检查直肠前突中度或重度突出；经充分了解患者病情，认为患者最佳术式为STARR术式；符合气阴亏虚型临床表现；患者签署知情同意书并自愿参与本次研究。排除合并严重全身疾病如循环系统衰竭者，过敏体质者，伴发肠道肿瘤者，直肠前突已经手术者，再次复发者。剔除及脱落不能配合治疗者，随访中断者，发生严重不良反应事件、不能再进行研究者。将60例患者随机分为观察组30例及对照组30例，其中观察组脱失3例，对照组脱失5例，最终完成临床观察52例。观察组27例，年龄31～53(37.23±6.03)岁；病程5～13(9.65±4.34)年。对照组25例，年龄31～52(36.98±5.89)岁；病程5～15(9.86±4.49)年。2组年龄、病程、性别比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法 全部患者停用其他药物与治疗方法，洗脱期10 d。对照组予以STARR术式，即直肠下端黏膜切除术，在术前准备完毕后，牵开肛门远端将直肠前壁充分暴露，当顶起直肠前壁后，用止血钳纵向钳夹直肠前壁最薄弱处的直肠黏膜，然后以“00”肠线自齿状线上方1 cm处行缝合，达到直肠下端黏膜的切除和缝合目的，术后给予常规处理。观察组在对照组治疗基础上给予加味八珍汤治疗，基本药物组成：党参15 g、生白术20 g、茯苓15 g、川芎15 g、当归15 g、生地黄15 g、生白芍12 g、生黄芪15 g、麦冬15 g、麸炒枳实8 g、甘草6 g。上述药物水煎400 mL分早晚2次口服。中药口服14 d为1个疗程，分别于术前和术后连续口服1个疗程。

1.3观察指标 ①治疗前后根据《中药新药临床研究指导原则》[6]对患者便秘、排便不畅、肛门下坠感进行评分，按病情分别评0，2，4，6分，评分越高病情越重。②术后24 h疼痛评定 ：采用视觉模拟疼痛评分(VAS)对患者术后24 h疼痛情况进行评定，0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。③远期复发率：在术后6个月对患者情况进行随访，按所观察临床症状进行评分，统计复发率。

1.4疗效评定标准 参照《中药新药治疗便秘的临床研究指导原则》[7]中相关标准制定疗效评定标准。治愈：排便间隔时间、排便困难情况和肛门下坠感恢复正常或者恢复至便秘前水平；显效：排便间隔时间接近正常，或大便虽稍干但排便频率在2 d以内，其余症状缓解；有效：排便间隔时间较前缩短1 d，便秘症状稍减轻，其余症状也有减轻；无效：排便间隔时间、排便困难情况和肛门下坠感均无减轻。治愈+显效+有效为总有效；治愈+显效为愈显。

2 结 果

2.12组治疗前后主要临床症状积分比较 2组治疗后便秘、排便困难和肛门下坠感积分及总积分均明显降低(P均<0.05)，观察组上述评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.22组术后24 h疼痛VAS评分分级比较 观察组术后24 h的疼痛VAS评分低于对照组(Z=2.203，P<0.05)。见表2。

2.32组治疗临床疗效比较 观察组总有效率、总显效率均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.42组术后6个月复发率比较 随访(电话、短信或门诊)2组患者术后6个月的复发情况，观察组治疗有效的23例患者中复发0例；对照组治疗有效的18例患者中复发4例，复发率为22.2%。观察组复发率明显低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

目前关于直肠前突的具体病因尚不明确，分娩、发育不良、长时间腹压增高或者筋膜退行性病变引起的盆底松弛都可引发本病，临床上多见于经产女性，但男性在行前列腺切除术后亦见发生[8]。本病主要临床表现为便秘、排便不畅和肛门下坠感，其中便秘的特点为大便干结，便条变细，排便时间延长，排不净感，严重时患者需要手助排便。直肠前突的根治方法是手术治疗，但一般先采用非手术疗法，当保守治疗无效时再考虑手术疗法。目前临床中对于轻度RC建议患者调整饮食，多食用粗纤维食物和水果，改变生活与排便习惯，加强运动等[9]；中度RC患者则需要配合药物或者手术治疗；重度者因排便已经严重影响患者日常生活，则需要手术治疗。手术大致上可分为经直肠、经会阴、经阴道3种途径，手术可修补机体薄弱区域，在解剖结构层面打破恶性循环，为重建排便功能提供帮助，但此种方法有一定复发率，且患者术后疼痛较为明显，部分患者的临床疗效不甚满意。刘大鹏等[10]分析比较29例直肠前突患者经直肠闭式修补术后配合润肠通便方与23例直肠前突患者单纯采用闭式修补术的治疗效果，发现配合中药口服治疗效果明显优于单纯手术治疗。

表1 2组治疗前后主要临床症状积分比较分)

表2 2组术后24 h疼痛VAS评分分级比较 例

表3 2组疗效比较

祖国传统医学无直肠前突的病名，但根据本病的常见临床症状，可将本病归入“便秘”“大便难”等范畴。对于本病病因病机，中医学认为不外乎内因、外因，如感受外邪、年老体虚、情志失调或饮食不节导致机体气血津液活动异常。本病的病位在大肠，但与肺、脾、肾、肝关系密切。大便出于魄门，但仍需气以行之，津液以濡之，才能传导下行。其中肺主气，与大肠相表里，肺失宣降，可导致大肠传导失司，形成便秘；脾主运化，脾虚运化失常，传送无力，糟粕内停，亦可导致便秘的发生；肾主司二便，肾阳亏虚，阴寒内结，也可形成便秘；肝主疏泄，调畅气机，可促大肠传导，肝失疏泄，则肠道气滞不通，糟粕通降不顺而成便秘。虽五脏均可导致便秘，但都是在影响气血津液运行基础上形成，临床辨证以气阴两虚型为多见[11-12]，治宜补气养阴、润肠通便。本研究所用八珍汤加味方中生白术补气健脾、传糟粕下输，党参补中益气，健脾益肺，党参、生白术合用为君，大补肺脾之气，使肠道运化有力；当归补血调经、活血止痛、润肠通便，生地黄养阴生津、润肠通便，麦冬养阴润肺、益胃生津，当归、生地黄、麦冬三药养阴生津、增液行舟而为臣；茯苓益脾和胃、利水渗湿、宁心安神，川芎行气开郁、活血止痛，生黄芪益气补虚、升阳举陷，枳实破气除痞、化痰消积，可使补气补血之药不壅滞，使健脾运脾之力大增，白芍养血敛阴、柔肝止痛，茯苓、川芎、生黄芪、枳实、白芍，可行气导滞，消积滋阴，五药合用佐助臣药发挥作用；甘草补脾益气、调和诸药而为使。且现代药理研究发现生白术所含白术内脂等物质，可对胃肠道平滑肌起双向调节作用，促进胃肠分泌，加速肠蠕动[13]；当归含有当归酮等物质可增强肠管的血流量，促进平滑肌收缩[14]；枳实含有挥发油，对胃肠道有兴奋作用，使胃肠节律收缩增加。

本研究结果显示，观察组治疗后便秘、排便不畅感和肛门下坠感积分及总积分均明显低于对照组，术后24 h疼痛评分分级轻于对照组，治疗有效率明显高于对照组，随访术后6个月的复发率明显低于对照组。提示加味八珍汤联合STARR 术可明显改善气阴两虚型RC便秘患者的临床症状体征，减轻术后疼痛，降低术后复发率，值得临床推荐应用。