右归丸加味联合益气活血法治疗左侧精索静脉曲张疗效及对精液质量的影响

郭 伟，牛天力

(江苏省泰州市人民医院，江苏 泰州 225300)

精索静脉曲张(VC)为发生于青壮年男性的疾病，以左侧发生为主(达90%以上)，表现为精索静脉内的蔓状静脉丛异常扩张、迂曲，致使阴囊隐痛，疼痛程度一般与体位有关，平卧时可缓解，可导致睾丸造精和精子运动障碍，成为不育的主要原因之一[1]。西医治疗精索静脉曲张分为药物保守治疗和手术治疗，但患者多倾向于选择非手术治疗，但单纯西医治疗效果不是很满意。中医认为该病属于“筋瘤”“筋病”范畴，由于瘀血阻络，气血失和，筋络形成，积久致筋瘤，附着于精索，相当于西医蔓状静脉丛的迂曲[2]。随着对该病病机的不断深入研究，认为其发病本质在于肾阳不足或肝肾亏虚，气血运行不畅，瘀血形成，故肾阳不足型较多，肾阳亏虚，虚寒凝滞，又“精血同源”，血瘀则精瘀，造精障碍[3]。故治疗该病当以益气活血通络、温补肾阳为主。笔者观察了右归丸加味联合益气活血法治疗左侧精索静脉曲张疗效及对精液质量的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院2013年1月—2016年1月收治的左侧精索静脉曲张患者84例，均符合《中国男科疾病诊断治疗指南》[4]标准：表现为左侧阴囊隐痛不适、站立明显，触诊或可扪及精索静脉团块，Valsalva试验阳性，彩超检查确诊。中医诊断参考《中药新药临床研究指导原则》[5]和《男科专病中医临床诊治》[6]标准：症见阴囊坠胀等不适感，不育病史，彩超可见精索静脉内有反流；气滞证表现为善太息，易怒，嗳气，脉弦；血瘀证表现为阴囊疼痛，痛处不移，舌质紫暗，脉涩；肾阳亏虚证表现为畏寒、乏力、腰膝酸软、肢冷、耳鸣、小便清长、夜尿多、性欲减退。患者年龄24～45岁，原发性左侧VC，已获得知情同意，病程≥1年，且该研究经医院伦理委员会批准。排除因女方原因或男方其他疾病导致的不育者；过敏体质者；合并生殖系结石、严重感染、重要器官功能障碍、肿瘤者；精神病史者。将患者随机分为2组：对照组42例，年龄24～44(35.6±3.2)岁；病程1～5(2.3±0.2)年；分级：亚临床型精索静脉曲张(SVC,精索静脉内有反流，最大内径和反流持续时间分别为1.8～2.1 mm和1～2 s)12例，Ⅰ级(最大内径和反流持续时间分别为2.2～2.7 mm和2～4 s)15例，Ⅱ级(最大内径和反流持续时间分别为2.8～3.1 mm和4～6 s)13例，Ⅲ级(最大内径和反流持续时间分别为3.1 mm以上和6 s以上)2例；体质量指数22.0～25.5(23.3±2.2)kg/m2。观察组42例，年龄25～45(36.5±2.4)岁；病程1～5(2.4±0.5)年；分级：SVC 13例，Ⅰ级16例，Ⅱ级10例，Ⅲ级3例；体质量指数22.1～25.3(23.3±2.3)kg/m2。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组给予迈之灵(德国礼达大药厂,饭后口服,每日2次，每次1片)和益气活血法治疗，益气活血法基本方：黄芪30 g、红景天15 g、蒲黄15 g、五灵脂10 g、桃仁10 g、红花6 g、牡蛎30 g、水蛭3 g、川牛膝10 g，1剂/d，水煎取汁200 mL，于早晚各服100 mL，连续服用3个月。观察组在此基础上给予右归丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药厂，国药准字2001410Z1，成分：肉桂、制附子、熟地黄、山药、山茱萸、菟丝子、枸杞子、鹿角胶、当归、杜仲)口服，1丸/次，3次/d，连续服用3个月。

1.3观察指标 ①中医证候积分：分别于治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则》[5]对患者主要症状进行评估，根据症状无、轻、重度评为0～3分。②精子质量和形态测定：禁欲5～7 d后，通过手淫法收集精液，置于干燥消毒的一次性量杯内，送至37 ℃孵箱内待其液化后进行检测。精子质量包括精子浓度(正常值在15×106mL-1以上)、前向运动精子百分率(正常值在32%以上)、精子总活力(正常值在40%以上)、正常形态精子百分率。精子形态测定：计数200个精子，按WHO推荐精子形态分类标准及计数标准，根据形态学分类结果计算畸形精子指数(TZI，缺陷总数/畸形精子数目)和精子畸形指数(SDI，缺陷总数/精子总数)。③临床总疗效： 相关不适感消失，阴囊内曲张静脉团消失，彩超示血液反流消失为痊愈；相关不适感好转，阴囊内曲张静脉团减小，彩超示最大内径缩小0.3 mm以上，反流持续时间缩短2 s以上为有效；以上指征均未改善，或加重为无效。④配偶妊娠率：停药后，对患者随访6个月，统计配偶成功妊娠率。⑤不良反应：记录2组治疗期间不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组治疗前后中医证候积分比较 治疗前2组中医证候积分比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后，2组中医证候评分均显著降低(P均<0.05)，且观察组评分明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后中医证候积分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后精子质量和形态比较 治疗前2组精子质量和形态指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后，2组精子质量指标均明显提升(P均<0.05)，TZI和SDI均显著降低(P均<0.05)，且观察组上述变化均较对照组更显著(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后精子质量和形态比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗后疗效及配偶妊娠率比较 观察组治疗后总有效率及配偶妊娠率均高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗后疗效及配偶妊娠率比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.42组不良反应发生情况比较 2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨 论

精索静脉曲张在男性不育病因中占近40%[7]，成为育龄男性不育的常见原因之一，并且发病以左侧为主。从解剖角度分析，左侧精索内静脉与肾静脉交汇处呈直角，且其血液回流至肾静脉路径更长，从而使左侧精索内静脉压力容易增加或静脉瓣膜破损，血液回流障碍，形成静脉丛，血管扩张。曲张的精索静脉结构可导致睾丸温度升高，内环境稳态失衡，局部缺氧缺血，导致精子大量被破坏而死亡或形态异常，生精能力障碍，精子质量降低，导致不育[8-9]。迈之灵等西药治疗精索静脉曲张，可起到抗氧化、改善局部血液循环作用[10]，但效果仍不理想。

中医理论中虽无“精索静脉曲张”病名，但随着对其发病病机的研究，认为该病的发生乃多因所致，是外邪侵袭、饮食内伤、情志失调、房劳过度、肾阳亏虚等综合作用的结果[11-12]。《医林改错》中记载，青筋的形成均为瘀血，故其病机多为气滞血瘀，气血运行不畅，肾子(睾丸)失养，生精环境异常，导致精子质量或形态异常。又“邪之所凑，其气必虚”，肾藏精，其病位在肾，且导致气滞血瘀的本质在于肾阳不足，肾气亏虚，寒凝脉络，气虚则血行障碍，导致肾子失养，精子形成障碍[13-14]。因此，治当益气活血，配以温阳补肾。本研究所用益气活血中药中黄芪益气健脾；红景天益气养血、散瘀通络；蒲黄、五灵脂合为失笑散，活血散结止痛；桃仁、红花增强活血通络作用；牡蛎软坚散结；水蛭逐瘀破血；川牛膝引药下行兼通络活血，共奏益气活血散结、祛瘀生新之效。右归丸中肉桂、制附子温补肾阳，且肉桂引火归源，温经活血；鹿角胶可增强温阳效果，益精养血，精血同补；熟地黄滋阴补血、益精填髓，取“阴中求阳”之意；山药可健脾益肾；山茱萸、枸杞子滋补肝肾、涩精固脱；菟丝子、杜仲补肝肾、强腰膝；当归补血活血，纵观该方，阴阳并补，益肾填髓，使精气得充，补肾生精。现代药理研究显示[15-16]，制附子具有扩张血管作用，可抗氧化，改善局部血流；肉桂可改善血流及性功能；鹿角胶可通过调节血钙达到抗炎消肿作用；右归丸可以调节下丘脑-垂体-性腺轴，从而改善性功能，提高精子质量和数量。

本研究结果显示，治疗后观察组中医证候评分低于对照组，精子质量指标高于对照组，TZI和SDI低于对照组，总有效率和配偶妊娠率高于对照组；2组不良反应发生率比较差异无统计学意义。提示右归丸加味联合益气活血法治疗左侧精索静脉曲张疗效更好，可明显改善精液质量，提高配偶妊娠成功率，且安全。