疏肝健脾化痰方治疗肝郁痰凝型良性甲状腺结节临床观察

张亚兵,张莹雯,彭艳芳,叶太生,吴朝妍,柯浩亮

(武汉大学中南医院，湖北 武汉 430071)

甲状腺结节是各种原因所致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块，可由患者无意中发现或在医生体检时触及，也可能仅在超声或其他辅助检查时偶然被发现。近年来，随着生活节奏的加快和精神压力的增加，甲状腺结节的发病率呈明显上升的趋势，随着影像学检查的普及和超声检查等被列为甲状腺健康检查的项目，无症状的甲状腺结节发现明显增多[1-2]，严重影响了人们的工作和生活。我院2014年1月—2016年8月以疏肝健脾化痰方治疗肝郁痰凝型良性甲状腺结节60例，笔者观察患者治疗前后临床症状疗效、甲状腺结节的体积和最大直径变化，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 同时符合以下条件者纳入研究：①年龄18～60岁，具有随访条件者；②符合西医诊断标准：诊断标准参照《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[3]；③中医辨证为肝郁痰凝型甲状腺结节,肝郁痰凝型主症为颈部可触及结节，质地柔软，时有喉间梗阻感，情志抑郁，善太息，次症为常伴有颌下淋巴结肿大，胁肋疼痛时作，头晕目眩，乳房胀痛，舌质暗红，苔黄腻，脉象为脉弦或滑，凡符合主症 3 项，或主症 2 项、次症 1 项，或主症 1 项、次症 2 项，同时舌、脉相符者，即可确诊[4]。排除标准：①甲状腺功能异常者；②甲状腺结节细针穿刺细胞学诊断或彩超提示恶性病变可能的患者；③结节最大直径超过30 mm的患者；④伴有心脑血管疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病等其他系统严重疾患者；⑤妊娠和哺乳期的患者。符合上述条件者120 例，随机分为观察组 60 例和对照组 60 例。观察组中男8例，女52例；年龄(40.74±14.61)岁；病程(13.65±10.54)个月。对照组中男10例，女50例；年龄(41.44±15.38)岁；病程(14.55±11.26)个月。2组患者性别、年龄与病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 患者均停用其他治疗甲状腺结节的药物2周以上。观察组给予疏肝健脾化痰方口服，疏肝健脾化痰方药物组成：柴胡12 g，白芍15 g，川芎10 g，黄芪30 g，法半夏12 g，白术15 g，陈皮12g，茯苓15 g，生牡蛎30 g，浙贝母15 g，荔枝核30 g，三棱10 g，莪术10 g，炙甘草6 g。其中生牡蛎30 g、浙贝母15 g先煎30 min，余药常规煎取，共取药汁450 mL，每日1剂，每日分3次，每次150 mL，餐后1 h后口服。对照组给予左甲状腺素钠片 (Merck KgaA，批准文号：H20140051) 口服，每日早空腹服1 次，每月复查甲状腺功能 1次，根据复查结果调整左甲状腺素钠片剂量(12.5～50 μg)，维持甲状腺功能在正常范围内，2组均治疗3 个月。饮食忌辛辣之物、过热之品、咖啡、浓茶、巧克力、高脂食物等。

1.3观察指标

1.3.1临床症状评分 观察治疗前后2组患者主要中医证候情况，采用计分法对颈部作胀、喉间梗阻感、情志抑郁及胁肋疼痛等临床症状进行评分，按症状轻重分为5级：0 级(无症状，计0分)，Ⅰ级(偶尔出现症状，但无明显不适，计1分)，Ⅱ级(有症状但不频繁，患者有不适感，计2分)，Ⅲ级(症状频繁，有明显不适，计3分)，Ⅳ级(症状严重，明显不适，计4分)。

1.3.2结节情况 治疗前后用高分辨率超声测量计算甲状腺结节的体积和最大直径，结节体积计算方法: V(cm3)=π/6×长径(cm)×横径(cm)×宽径(cm)[5]，多发结节的患者选最大体积和最大直径的结节为观察指标。

1.3.3疗效及不良反应 参照《中医病证诊断疗效标准》[6]和《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[7]制定疗效评价标准：症状改善率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%；症状改善率下降100%为痊愈，下降99%～70%为显效，下降69%～25%为有效，下降<25%为无效，有效率以痊愈加显效及有效计。观察2组服药前后血、尿、便常规，血糖，肝、肾功能，心电图，观察患者的不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组治疗前后临床症状积分比较 2组治疗前颈部作胀、喉间梗阻感、情志抑郁及胁肋疼痛4项临床症状积分比较差异无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后临床症状积分均较治疗前有明显改善(P均<0.05)，但观察组临床症状积分改善较对照组更明显(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后临床症状积分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组临床疗效比较 观察组临床症状疗效总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后甲状腺结节体积和最大直径比较 2组治疗前结节的体积及最大直径比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后结节的体积及最大直径均较治疗前有明显改善(P均<0.05)，但观察组结节的体积及最大直径改善较对照组更明显(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后结节体积与最大直径比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.4不良反应 2组患者治疗前后血、尿、便常规、肝肾功能和心电图检查均无异常发现。

3 讨 论

甲状腺结节是甲状腺外科最常见的疾病，结节的性质具有多样性, 甲状腺的炎症、增生、良、恶性肿瘤甚至先天性发育异常等多种疾病均可表现为甲状腺结节，其中良性甲状腺结节占绝大多数，结节性甲状腺肿占80%～90%[8]，而甲状腺癌占5%～10%[9]。目前现代医学尚未完全阐明甲状腺结节的病因和发病机制，甲状腺结节的发生可能与年龄、性别、长期缺碘或长期碘过量摄入、自身免疫、放射接触史、吸烟、饮酒以及遗传等因素有关；随年龄增长甲状腺结节的发病率相应增高，女性较男性多发，老年人较儿童多发，有放射接触史和缺碘/过量摄碘的人群发病率相对较高[10]。大多数良性甲状腺结节患者没有特异性表现，常常通过自身触摸或是在其他病症检查时偶然发现。当甲状腺结节压迫周围组织时，可出现相应临床症状，如吞咽困难、声音嘶哑等；突然或逐渐发生的疼痛或触痛提示良性腺瘤或囊肿内出血或亚急性甲状腺炎；当合并甲状腺功能亢进时,可出现如心悸、多汗、易怒等相应的临床表现[11]。西医认为多数良性甲状腺结节仅需每6～12个月随诊1次，无需特殊治疗，现代医学常常采用补充甲状腺素进行反馈抑制治疗，少数情况下可选择手术治疗、放射性碘治疗、超声引导下经皮无水酒精注射、经皮激光消融术、射频消融或者其他治疗手段[3]。

中医学中并没有甲状腺结节这个病名，根据其临床症状，如颈部肿块、颈部胀闷、咽有阻塞感，或伴有声音嘶哑等，可归为“瘿病”的范畴。巢元方在《诸病源候论·瘿候》中谓：“瘿者由忧患气结所生，亦日饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”《济生方·瘿瘤论治》云: “夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”情志失调，思虑过度或劳逸失调易致疾病的产生。明代陈实功在《外科正宗·瘿瘤论》曰: “夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”大多中医学家认为本病的主要病因责之于饮食水土失宜、情志不舒，导致肝郁气滞，脾失健运，痰湿内生，气不布津，痰凝壅结，气不行血，瘀血阻滞，痰瘀凝结，形成气滞、血瘀、痰浊等病理产物，结于颈前形成结节；久病不愈，病程日久化火伤阴，终至虚实夹杂，正虚邪实，形成气阴两虚、阴虚内热及脾肾阳虚等证。故其根本病机是肝郁气滞、痰瘀凝结。临床上根据其表现进行辨证论治，多分为痰瘀互结证、肝郁痰凝证、脾肾阳虚证、阴虚内热证等，其治疗各有不同[4]。笔者体会临床甲状腺结节肝郁痰凝证尤为多见，气滞、痰凝、血瘀为甲状腺结节关键的病理因素，所以在治疗上多从疏肝解郁、健脾化痰，理气散结着手，从而调整机体的脏腑功能。

疏肝健脾化痰方药物由柴胡、白芍、川芎、黄芪、法半夏、白术、陈皮、茯苓、生牡蛎、浙贝母、皂角刺、三棱、莪术、炙甘草组成。其中柴胡疏肝解郁，《药品化义》云：“柴胡，性轻清，主升散，味微苦，主疏肝”，黄芪甘温，善入脾胃，健脾补气，为补中益气要药，《本草正义》云：“补益中土，温养睥胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜”，两者合用疏肝健脾共为君药。白芍养血柔肝，《滇南本草》云：“调养心肝脾经血，舒经降气，止肝气疼痛”；川芎行气活血，《本草正》：“川芎，其性善散，又走肝经，气中之血药也”；三棱破血行气，消积止痛，《医学启源》云：“主心膈痛，饮食不消，破气”；莪术行气止痛，消食化积；白术健脾益气，燥湿利水，《药类法象》云：“除温益燥，和中益气”；陈皮理气健脾，燥湿化痰，《日用本草》云：“能散能泻，能温能补，能消膈气，化痰涎，和脾止嗽”；半夏燥湿化痰，消痞散结；茯苓健脾和胃，渗湿利水，《用药心法》云：“茯苓，淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也”，以上诸药共为臣药。生牡蛎软坚散结，《本草纲目》云：“化痰软坚……消疝瘕积块，瘿疾结核”；浙贝母清热化痰、散结解毒；荔枝核理气止痛，《纲目》云：“行散滞气”，上诸药共为佐药。炙甘草调和诸药亦为使药。疏肝健脾化痰方共奏疏肝解郁、健脾化痰，理气散结之功。

本研究结果表明，疏肝健脾化痰方适用于肝郁痰凝型良性甲状腺结节，该方能有效缓解或减轻颈部作胀、喉间梗阻感、情志抑郁、胁肋疼痛等症状，显著缩小结节的体积和最大直径，临床疗效优于左甲状腺素钠片，临床应用未发现不良反应，值得进一步研究和应用。