培元通脑胶囊联合胞磷胆碱片治疗老年血管性痴呆伴高同型半胱氨酸血症疗效观察

郭学君,胡长磊,吴 超,刘建辉,高 波,康文英

(1. 河北省涿州市中医医院,河北 涿州 072750；2. 河北省灵寿县中西医结合医院，河北 灵寿 050500)

血管性痴呆是脑血管意外以及脑血管慢性病变导致脑功能损害的后遗症，发病多在60岁以上，且多存在动脉硬化、高血压等疾病[1]。患者发病后脑细胞会受到不同程度的损害，逐渐出现认知功能障碍，包括综合理解力、定向力、判断力、计算力等，随着脑血管病变的加重，认知功能障碍也会呈阶梯样加重趋势[2]，实际上构成了血管性痴呆的病理发展过程。目前考虑血管性痴呆的病理机制与胆碱能递质通路受损有关，因为胆碱能神经系统是调节脑血流的因素，其功能下降会影响脑血流的灌注，加重脑功能损害，使患者的认知功能障碍进一步加剧[3]。此外，由于老年血管病变患者常伴有血浆同型半胱氨酸水平升高，所以血浆同型半胱氨酸水平升高成为老年血管性痴呆症病情加重的标志[4-5]。培元通脑胶囊为填髓益精的中药制剂，多被用于治疗脑神经功能损伤，可能能够保护脑胆碱能递质通路，从而改善老年血管性痴呆患者的认知功能障碍[6]。本研究观察了培元通脑胶囊联合胞磷胆碱片治疗老年血管性痴呆症患者的疗效及对血浆同型半胱氨酸水平的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2014年1月—2016年9月在涿州市中医医院治疗的90例血管性老年痴呆症伴高同型半胱氨酸血症患者进行研究，并经脑MRI检查明确无脑梗死病灶，血浆同型半胱氨酸均超过正常水平(高效液相色谱法正常值参考范围5～15μmol/L)。排除年龄<46岁或>82岁者，非脑血管因素引起的痴呆者。本研究取得患者家属同意并签字，上报医院伦理委员会审批通过。将入选患者随机分为2组：研究组45例，男25例，女20例；年龄61～80(69.15±9.62)岁；文化程度：小学35例，初中10例。对照组45例，男24例，女21例；年龄60～79(69.69±9.73)岁；小学33例，初中12例。2组研究对象的性别比例、年龄、文化程度比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组给予胞磷胆碱片(四川梓橦宫药业有限公司生产，国药准字H20060389)口服，每次0.2 g，每天3次，连续服用3个月。研究组在服用胞磷胆碱片基础上加服培元通脑胶囊(河南羚锐制药股份有限公司生产，国药准字Z20000022，0.6 g/粒)，每次3粒，每天3次，连续服用3个月。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效 痊愈：临床症状基本消失，神志清楚，定向力正常，生活能够自理；显效：临床症状明显缓解，神志有所恢复，反应轻微迟钝，生活基本能够自理；有效：临床症状有一定缓解，反应能力较前好转，生活可部分自理；无效：临床症状未缓解，反应迟钝，生活无法自理。

1.3.2血浆同型半胱氨酸水平 研究对象均保持空腹，于治疗前和治疗3个月后抽取2组患者空腹静脉血，采用日立7600全自动生化分析仪、以酶联免疫吸附法测定血浆同型半胱氨酸水平。

1.3.3认知功能 分别于治疗前和治疗3个月后，采用长谷川痴呆量表(HDS)、蒙特利尔认知功能量表(MOCA)、简易精神状态量表(MMSE)对2组患者进行认知功能评估。其中HDS量表评估患者的精神状态，总分32.5分，得分越高精神状态越正常，0～10分为痴呆。MOCA量表包括计算能力、注意力集中与否、执行力、记忆力、视结构表现、抽象思维能力、语言表达能力、定向力8个方面，总分为30分，得分越高表示认知功能越好。MMSE量表从患者的视结构、语言、即刻记忆、延迟记忆、注意力和计算、时间定向力、空间定向力7个方面评估，总共30个问题，总分为30分，分值越高提示精神状态越好。

1.4统计学方法 数据采用SPSS 21.0软件进行统计学处理。计数资料用例(%)表示，以2检验对数据进行分析；计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 研究组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后血浆同型半胱氨酸水平比较 2组治疗后血浆同型半胱氨酸水平均明显降低(P均<0.05)，且治疗后研究组水平明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后血浆同型半胱氨酸水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后认知功能评定量表评分比较 2组治疗后HDS、MOCA、MMSE评分均明显高于治疗前(P均<0.05)，且研究组明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后认知功能评定量表评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组不良反应发生情况 2组治疗期间的主要不良反应有恶心、腹胀、口干，对照组共有4例发生了类似反应，不良反应发生率为8.89%；研究组共有5例发生了类似不良反应，不良反应发生率为11.11%。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

老年血管性痴呆是基于老年人群脑血管病变引起的脑神经系统退行性病变，随着我国老龄人口的增加，老年血管性痴呆症的发病率逐年升高。该病的发病机制不明，但经过多年的临床研究证实，老年血管性痴呆症患者的血浆同型半胱氨酸水平都异常升高[7]，血浆同型半胱氨酸有可能参与了血管性老年痴呆症的生化反应过程[8]，异常升高的血浆同型半胱氨酸有可能是脑神经退变过程中发生某种生化反应的产物，因此，针对血管性老年痴呆症的诊治，可以把血浆同型半胱氨酸水平作为诊断的依据及评估药物治疗效果的参考。当然，血管性老年痴呆症最直接的临床表现就是认知功能障碍，当把认知功能障碍的相关指标如长谷川痴呆评分、蒙特利尔认知功能评分、简易精神状态评分与老年痴呆症患者的血浆同型半胱氨酸指标进行相关性分析时，对临床诊治水平的提高更有意义[9]。

研究认为，甲硫氨酸在代谢中产生同型半胱氨酸产物，而作为人体重要的必需氨基酸，甲硫氨酸仍需要进一步降解，其中S-腺苷同型半胱氨酸就会继续水解，并经过转硫化、再甲基化，最后通过胞吐作用被细胞清除[10]。在这个代谢过程中，转硫化需要维生素B6为辅酶，再甲基化的关键酶甲硫氨酸合酶，会将甲基-四氢叶酸和甲基-维生素B12游离的甲基转给同型半胱氨酸再甲基化，其中任何一个环节出现障碍，都会导致同型半胱氨酸堆积。由于老年人普遍存在肾功能降低，所以会出现S-腺苷同型半胱氨酸代谢障碍。而过量的同型半胱氨酸会诱导无症状微梗死和血管内皮损伤，并诱导神经元凋亡，通过线粒体和非线粒体诱导细胞DNA损伤和神经细胞的凋亡[11]。对脑神经细胞的代谢途径研究发现，血浆同型半胱氨酸升高反馈抑制了S-腺苷同型半胱氨酸甲基转移作用，使神经元内的多种化合物包括核蛋白、结构蛋白、磷脂膜、神经转运递质等发生甲基化，使神经元变性和凋亡[12]，这是发生血管性痴呆的生化反应过程。可见患者同型半胱氨酸水平升高会导致脑细胞变性，影响脑神经的网状结构激活系统，促发认知功能障碍的发生[13]。

由脑卒中等脑血管低灌注病变引发的严重认知功能障碍是老年血管性痴呆常见的后果[14]，不仅给家庭带来沉重的负担，甚至经常威胁到患者的生命安全。因此，不断寻找治疗老年血管性痴呆的有效方法，对提高患者生活质量意义重大。现阶段治疗老年血管性痴呆没有特效的方法和药物，其中胞磷胆碱片是治疗老年血管性痴呆的常用西药，可以激活脑细胞的代谢，通过合成卵磷脂减轻脑血管硬化，改善脑血液循环，促进脑功能恢复，但治疗效果有待提高。

中医认为老年人脏腑功能退化，气血不足，导致肾精亏虚。一方面，气滞血瘀则脑髓失养，精气缺少不能生髓，髓海不固不能上行于脑，脑髓失去滋养，五窍空虚，邪阻清窍，发生“痴症”“呆痴”等；另一方面，肾水不足，水不涵木，必然发生肝阳上亢，老年人肝阴本身就亏损，所以肝阳上亢引发亢极生风，肝风扰动了心之清窍，进而气血上奔闭阻脑络，使脑髓失去营养，脑神无以支持，瘀血、痰浊蒙蔽脑窍，成为老年血管性痴呆的发病基础[15]。故临床多从心脾不足、肝阳上亢、肾精亏虚等方面对老年血管性痴呆进行论治，可以使用活血行气之药，兼顾“补血、养血、和血”，祛瘀而不伤气血，养血而不致壅滞，真正改善脑微循环，提高患者认知功能[16]。培元通脑胶囊中熟地黄为君药，以补血益精填髓；何首乌为臣药，以健脑益智降脂，预防和减轻动脉粥样硬化；佐以茯苓固精安神，肉桂补元阳、暖脾胃，地龙平肝通络，水蛭破血逐瘀，鹿茸壮肾阳、益精血，山楂健脾和胃；全方补肾填精、活血化瘀、养血行气，有补益肾精、通利脑窍作用[17]。

本研究结果显示，研究组总有效率和各项认知功能评分均明显高于对照组，而同型半胱氨酸水平明显低于对照组，且不增加不良反应，说明培元通脑胶囊联合胞磷胆碱片治疗老年血管性痴呆症伴高同型半胱氨酸血症效果更好，可明显降低同型半胱氨酸水平，改善患者认知功能，且安全性高。