脉络宁联合利伐沙班对脊柱术后下肢深静脉血栓及安全性的影响

张 斌，姚影珍，张立兴，郭尔斐，徐建杰，武建忠

(1. 河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050000;2. 河北医科大学第四医院，河北 石家庄 050091)

脊柱骨折是骨科常见的骨折类型，患者术后需长时间绝对卧床静养，致使下肢肌肉收缩的幅度下降，下肢活动量减少，导致腓肠肌等静脉回流减少，极易形成下肢深静脉血栓[1]，而下肢肌间静脉无过多静脉瓣分布，致使周围坚硬组织如肾筋膜等支持缺乏，导致血液瘀阻形成下肢深静脉血栓，是脊柱骨折患者术后常见的严重并发症。此外，脊柱骨折患者本身存在的下肢血液回流障碍，血液黏稠度增加，血液呈现的高凝状态也是诱发下肢深静脉血栓的主要原因[2]。患者术后一旦发生下肢深静脉血栓，且得不到积极有效的治疗，将出现血栓脱落，进入深静脉中，诱发致命性的肺栓塞，对患者生命安全产生严重威胁[3]。因此，脊柱骨折患者术后下肢深静脉血栓的积极预防及治疗具有重要临床意义。本研究旨在探讨脉络宁联合利伐沙班用药防治脊柱术后下肢深静脉血栓的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取石家庄第一医院2014年8月—2016年8月收治的140例拟行脊柱外科手术且存在下肢深静脉血栓形成高危因素患者，体质量指数≥28 kg/m2；均实施全麻，手术时间>45 min；术前接受下肢血管超声检查提示异常；术中输血治疗；术前凝血功能存在异常；患者及家属对本研究目的、方法、过程等内容均知情，并签署同意书。排除标准：①有其他疾病需长期使用抗凝药物者；②恶性肿瘤疾病患者；③合并心、肝、肾等脏器功能障碍者；④既往或现存精神疾病史者；⑤临床资料不完整者。将患者随机分为观察组及对照组各70例。观察组男39例，女31例；年龄20～67(47.84±9.14)岁；18例压缩骨折<1/3，20例压缩骨折>2/3，32例压缩骨折介于两者之间。对照组男40例，女30例；年龄21～68(48.11±10.01)岁；19例压缩骨折<1/3，21例压缩骨折>2/3，30例压缩骨折介于两者之间。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准执行。

1.2治疗方法 患者均于术后第1天开始采用弹力袜给予下肢深静脉血栓物理预防，直至可下床活动。对照组患者于术后第1天给予利伐沙班片(Bayer Schering Pharma AG，批准文号H20140132)睡前口服，10 mg/次， 1次/d。观察组在对照组治疗基础上给予脉络宁注射液(金陵药业股份有限公司南京金陵制药厂，国药准字Z32021102)10～20 mL注入5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250 mL中静脉滴注，1次/d。2组患者治疗时间为2周。

1.3观察指标 ①临床疗效。显效：患者治疗后下肢无明显肿胀、局部皮肤温度增高、疼痛等临床症状，腘静脉内径(POPV)、股浅静脉内径(FSV)较治疗前均未缩小；有效：治疗后，下肢无明显疼痛、肿胀及局部皮肤温度升高，POPV及FSV较治疗前缩小范围≤30%；无效：存在明显的下肢肿胀、疼痛及局部皮肤温度升高等症状，POPV和/或FSV较治疗前缩小范围>30%。总有效例数=显效例数+有效例数。②观察并比较2组治疗前后POPV、FSV、纤维蛋白原降解产物(FDP)、D-二聚体(D-D)临床指标水平。③记录2组治疗后下肢深静脉血栓发生情况及用药不良反应。用药不良反应包括牙龈出血、肝功能损害、皮下瘀斑、粪便血阳性、活化部分凝血活酶时间异常等。

2 结 果

2.12组治疗前后POPV、FSV、FDP、D-D水平比较 治疗前，2组POPV、FSV、FDP、D-D水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后，观察组POPV、FSV、FDP水平均较治疗前无明显波动(P均>0.05)，D-D水平明显升高(P<0.05),而对照组POPV、FSV水平明显下降且显著低于同期观察组(P均<0.05)，FDP、D-D水平均明显升高且显著高于观察组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后POPV、FSV、FDP、D-D水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.22组疗效比较 观察组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.32组下肢深静脉血栓发生情况比较 对照组治疗1周发生下肢深静脉血栓3例(4.29%)，治疗2周发生8例(11.43%)；观察组治疗1周和2周各发生1例(1.43%)。2组治疗1周后下肢深静脉血栓发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2周后观察组下肢深静脉血栓发生率显著低于对照组(P<0.05)。

2.42组药物不良反应比较 观察组不良反应发生率为2.86%，对照组为4.29%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨 论

脊柱骨折患者术后需长时间绝对卧床休息，患者术后因下肢运动减少，肌肉泵功能呈进行性下降，血液在下肢循环系统中长时间滞留，导致血液长期处于高凝状态，加之创伤后的下肢更易出现静脉血流瘀阻，血液在静脉内常出现异常凝结，进而形成下肢深静脉血栓[5]。下肢深静脉血栓是脊柱骨折患者外科手术术后最为常见的并发症，患者一旦发病极易出现严重脏器栓塞的风险，给患者生命安全带来严重威胁[6-7]。目前临床上对于脊柱外科手术患者术后预防性的抗凝治疗已达成以下基本共识：①针对大型脊柱手术患者，如前后联合入路手术者；②患者术前检查结果显示存在术后下肢深静脉血栓发生高危因素者；③血液高凝状态及脊髓损伤恶性肿瘤者[8-9]。

表3 2组药物不良反应发生情况比较 例(%)

利伐沙班具有较高的选择性，药物口服给药，治疗方便，患者出院后可继续服用，治疗依从性较好。此外，利伐沙班对凝血因子Ⅹa有直接抑制作用，可对凝血瀑布的外源性及内源性途径均产生中断作用，对凝血酶的生成产生抑制作用，以达到抑制血栓形成的目的，较低分子肝素具有明显优势[10-12]。脉络宁注射液主要由石斛、玄参、金银花、牛膝、党参等中草药组成，具有极佳的活血化瘀、补肾益肝功效[13-14]。方中所用玄参具有极佳的解毒、滋阴降火、清凉解热、养阴生津效果；石斛可生津养胃、清热滋阴；牛膝益阴活血、补髓填精；金银花清热功效佳，且不会损伤脾胃，既能够清热解毒，又可宣散风热；而使用党参则有养血生津益气、补肺健脾之效。本研究结果显示，治疗2周后，观察组疗效显著优于对照组；2组治疗1周后的下肢深静脉血栓发生率比较差异无统计学意义，而治疗2周后对照组下肢深静脉血栓发生率显著高于观察组。表明脉络宁联合利伐沙班对脊柱术后下肢深静脉血栓预防效果良好。

正常人体内纤溶酶和抑制酶之间保持着动态平衡，使机体血液循环能够进行正常的运行[15]。当患者处在病理状态下时，纤溶系统被激活，降解形成各种FDP碎片。当FDP升高时，患者体内纤溶活性增强，表明患者体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程[16]。D-D是经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物[17]。研究发现，当机体内血管有活化的血栓形成以及纤维溶解活动时，患者机体的D-D就会明显升高[18]。FDP以及D-D水平均对于诊断与治疗纤溶系统疾病以及溶栓治疗监测，具有重要的临床意义。本研究结果显示，治疗后观察组POPV、FSV、FDP水平均无明显波动，D-D水平显著升高，但对照组POPV、FSV均显著低于治疗前及同期观察组，FDP、D-D水平均显著高于治疗前及同期观察组。提示脉络宁联合利伐沙班可促进患者凝血功能稳定，不会造成患者静脉内径显著舒张或收缩，且用药安全性高。这可能是因为脉络宁可促进纤维蛋白溶解作用增加，对血小板的黏附于聚集有着极佳的抑制作用，从而达到改善微循环的目的。秦劭晨等[19]研究脉络宁注射液对热毒血瘀证小鼠的药效学的作用，结论显示脉络宁注射液对血瘀证与血栓形成有一定的疗效，具有抗血瘀、抗炎的功效。

综上所述，脉络宁联合利伐沙班预防脊柱术后下肢深静脉血栓疗效较单用利伐沙班好，患者治疗后凝血功能改善明显，下肢静脉血管内径无明显变化，患者用药过程中无明显不良反应，联合用药安全性好，值得推广应用。