局部神经阻滞麻醉用于腹股沟无张力疝修补术对术后恢复及应激指标的影响

谢秋明，王 坤

(河北省保定市第二中心医院，河北 涿州 072750)

腹股沟疝属临床常见外科疾病，是指出现在腹股沟区的腹外疝，其发病率逐年不断增加，严重影响患者生活质量[1]。腹股沟疝难以自愈，多采取手术方式进行治疗，无张力疝修补术较传统疝修补术不仅存在操作简单、恢复迅速、复发率低等优势，还在麻醉方式的选择上空间更大，对提高手术治疗效果、降低医疗费用具有重大意义[2]。无张力疝修补术的麻醉方式多样，目前多以硬膜外麻醉为主，近年来，随着局部麻醉方法的改进，在局部麻醉下行无张力疝修补术日益备受关注[3]。本研究观察了局部神经阻滞麻醉用于腹股沟无张力疝修补术对术后恢复及应激指标的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2015年9月—2017年5月我院诊治的118例男性腹股沟疝患者为研究对象，均符合《腹股沟疝的诊断和治疗进展》[4]中相关诊断标准。所有患者经B型超声、CT和MRI等影像学检查确诊；年龄18～65岁；初发单侧疝，包括直疝、斜疝、股疝、直疝并发斜疝；选择腹股沟无张力疝修补术治疗，并愿接受局部麻醉或硬膜外麻醉；美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；均自愿签署知情同意书。排除复发疝、切口疝、绞窄疝、嵌顿疝、脐疝、食管裂孔疝或造口旁疝者；近1个月内使用过抗炎药物、免疫调节药物和输血治疗者；伴有感染性疾病等手术禁忌证者；合并严重肝肾功能不全、凝血异常或恶性肿瘤者；合并免疫系统疾病者；对麻醉药物存在过敏史者。随机将118例腹股沟疝患者分为2组：硬膜外组59例，年龄21～65(48.37±6.10)岁；左侧疝23例，右侧疝36例；直疝13例，斜疝38例，股疝6例，直疝并发斜疝2例。局麻组50例，年龄20～64(47.95±6.02)岁；左侧疝25例，右侧疝34例；直疝14例，斜疝36例，股疝8例，直疝并发斜疝1例。2组基线资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组术前均行常规检查，局麻组术前30 min肌肉注射哌替啶100 mg和苯巴比妥100 mg；硬膜外组术前8 h禁水，术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥100 mg。局麻组：用30 mL 0.9%氯化钠注射液和20 mL 2%盐酸利多卡因注射液混合制成50 mL浓度为0.8%的盐酸利多卡因，并滴加2滴0.1%肾上腺素进行局部神经阻滞麻醉，确定切口位置，向耻骨结节方向沿着手术切口做皮下、皮内注射10 mL盐酸利多卡因，同时于耻骨结节处注射3～5 mL盐酸利多卡因，将皮肤、皮下组织依次切开可见腹外斜肌腱膜，在腹外斜肌腱膜处注射约5 mL盐酸利多卡因，切开并游离腹外斜肌腱膜，找到并辨认出髂腹股沟神经及髂腹下神经，同时在神经最上端注射1～2 mL盐酸利多卡因，然后在精索内环出口位置注射5～10 mL盐酸利多卡因，以对生殖股神经进行阻滞，麻醉结束。术中依据患者疼痛状况可适当追加盐酸利多卡因，但总用量≤50 mL。硬膜外组：给予硬膜外麻醉，选择腰3—4椎间隙作为穿刺点，应用2%盐酸利多卡因注射液对穿刺点进行逐层浸润麻醉，然后做硬膜外穿刺，首先注射2%盐酸利多卡因注射液3 mL，密切观察患者有无中毒症状出现，再注射2%盐酸利多卡因注射液5 mL，术中可追加2%盐酸利多卡因注射液用量，每20 min追加7 mL，直到术毕。2组均于腹股沟区切一长5～6 cm切口，将皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜依次切开，并于腹外斜肌腱下方作钝性分离，充分暴露腹股沟韧带、弓状下缘以及联合腱，切开提睾肌，找出疝囊，疝囊大者则横断疝囊，距疝环口1.5 cm处剥离结扎，远端疝囊于彻底止血后旷置；疝囊小者则还纳回腹腔，然后于精索后方腹股沟管后壁位置缝合固定疝补片，检查是否出现活动性出血，将精索复位，缝合切口，手术完成。

1.3观察指标 ①记录2组手术时间、术后下床活动时间、术后3 d疼痛程度、住院时间和住院费用。其中术后3 d疼痛程度依据视觉模拟评分法(VAS)进行评定，用0～10数字表示疼痛程度，患者依据自身疼痛感受标出数字，0代表无痛，10代表最痛。②统计2组术后并发症发生情况，包括切口感染、皮下积液、血清肿、阴囊血肿等切口并发症以及尿潴留、恶心呕吐、头晕头痛等麻醉并发症。③抽取2组术前、术后1 d和术后3 d外周血5 mL，离心收集血清样本，应用双抗体夹心酶联吸附试验(ELISA)检测炎症因子C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)水平，应用高压液相色谱电化学法检测皮质醇(Cor)水平，应用放射免疫法检测促甲状腺激素(TSH)和三碘甲状腺原氨酸(T3)水平。

2 结 果

2.12组手术一般情况比较 2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；局麻组术后下床活动时间、住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)，术后3 d疼痛程度评分和住院费用均显著低于硬膜外组(P均<0.05)。见表1。

2.22组术后并发症发生情况比较 2组切口感染、皮下积液、头晕头痛发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，局麻组血清肿、阴囊血肿、尿潴留、恶心呕吐发生率均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1 2组手术一般情况比较

注：①与硬膜外组比较，P<0.05。

表2 2组术后并发症比较 例(%)

注：①与硬膜外组比较，P<0.05。

2.32组应激指标水平比较 术前，2组血清CRP、TNF-α、IL-6、Cor、TSH和T3水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d和术后3 d，2组血清CRP、TNF-α、IL-6和Cor水平均呈先升高后降低趋势，且局麻组均显著低于硬膜外组(P均<0.05)；2组血清TSH和T3水平均呈先降低后升高趋势，且局麻组均显著高于硬膜外组(P均<0.05)。见表3。

3 讨 论

无张力疝修补术是治疗腹股沟疝的主要手术方式，其中选择合适的麻醉方式是手术成功的关键[5]。硬膜外麻醉有较多禁忌证，患者存在凝血异常、尿潴留病史、心肺功能差以及脊柱畸形、腰椎骨质增生等疾病均不宜使用[6]；且需要患者进行体位配合，术后易出现疼痛、血清肿、阴囊血肿、尿潴留、恶心呕吐等并发症，造成患者术后恢复缓慢，住院时间长，住院费用高，致使无张力疝修补术治疗效果受限[7]。

表3 2组应激指标水平比较

组别nCor/(nmol/L)术前术后1d术后3dTSH/(mIU/L)术前术后1d术后3dT3/(nmol/L)术前术后1d术后3d局麻组5942.18±7.3261.04±8.27①③49.65±7.87①②③2.84±0.552.29±0.38①③2.67±0.49②③1.78±0.421.49±0.33①③1.67±0.38②③硬膜外组5941.79±7.2174.11±12.54①62.26±8.41①②2.79±0.511.40±0.27①1.83±0.32①②1.81±0.451.02±0.21①1.34±0.29①②

注：①与术前比较，P<0.05；②与术后1 d比较，P<0.05;③与硬膜外组比较，P<0.05。

局部神经阻滞麻醉主要是作用于髂腹下、皮神经、生殖股神经和髂腹股沟的麻醉方式，采用平卧自然体位即可，患者较易配合，能为手术顺利进行提供足够的麻醉区域，可以较好地覆盖手术区域[8]。局部神经阻滞麻醉的麻醉药物吸收代谢缓慢，对人体生理功能影响较小，手术期间都无需禁食水，能有效减轻术后伤口疼痛，促进术后尽快恢复，有助于患者早期下床活动[9]。本研究结果显示，局麻组术后下床活动时间、术后3 d疼痛程度、住院时间和住院费用均显著低于硬膜外组，与上述报道一致。本研究还发现，局麻组血清肿、阴囊血肿、尿潴留、恶心呕吐发生率均显著低于对照组，这可能是局部神经阻滞麻醉较硬膜外麻醉能扩宽手术适应证，对于麻醉要求较高患者也能应用，且局部神经阻滞麻醉操作简单、麻醉药量小、麻醉区域局限有关，与文献[10]报道一致。

手术创伤是一种典型应激刺激，炎症因子CRP、TNF-α和IL-6以及其他创伤应激指标Cor、TSH和T3能准确反映出机体手术创伤应激反应程度，对评估术后恢复情况具有十分重要的意义[11]。患者的潜在疾病、麻醉药物的使用以及手术应激均能引发机体炎症反应，进而造成免疫抑制[12]。在本研究中，术后1 d和术后3 d，2组血清CRP、TNF-α和IL-6水平均呈现出先升高后降低趋势，且局麻组均显著低于硬膜外组，说明炎症反应存在于手术创伤应激过程中，局麻组炎症反应程度明显低于硬膜外组，这与局部神经阻滞麻醉能使麻醉范围控制在最小，以最大限度地减少对交感神经活性的影响密切相关[13]。

手术创伤能造成机体神经内分泌变化，进而作用于应激反应的主要器官—肾上腺，在创伤后15～20 min内通常会引起血液中Cor和促肾上腺皮质含量增加，并维持2～3 d，且手术创伤越严重，肾上腺皮质应激反应越强烈，导致血液中Cor水平越高[14]。本研究结果表明，术后1 d和术后3 d，2组血清Cor水平均呈现出先升高后降低趋势，且局麻组均显著低于硬膜外组，提示局部神经阻滞麻醉和硬膜外麻醉均能引发机体肾上腺皮质应激反应，但局部神经阻滞麻醉肾上腺皮质应激反应较轻微。本研究结果还显示，术后1 d和术后3 d，2组血清TSH和T3水平均呈现出先降低后升高趋势，且局麻组均显著高于硬膜外组。手术创伤能使甲状腺激素应激反应变化迅速，体现为TSH和T3含量下降，这可能是因为机体在手术创伤后处于急性应激期，提高机体能量消耗量，增加脂肪氧化以及加快蛋白质代谢，致使机体启动保护机制，出现防御性反应，导致TSH和T3合成和分泌降低[15]。

综上所述，局部神经阻滞麻醉下行腹股沟无张力疝修补术能有效促进患者术后恢复，减少术后并发症，减轻机体应激反应。