GPⅢa基因多态性与冠心病患者氯吡格雷抵抗力的相关性研究

于学会,胡樑臣,李艳华,霍鸿波,张 龙，孙巍巍，白文征

(中国石油天然气集团公司中心医院,河北 廊坊 065000)

冠心病是当前世界范围内威胁人类健康的重大疾病之一，据报道，每年我国约有300万患者死于心血管疾病，而西方国家每年死于冠心病的患者占全部死亡人数的30%～50%，因此如何加强冠心病的防治一直是全球关注的重点问题[1]。目前研究证实，动脉粥样硬化是冠心病发生发展的病理基础，而在血栓形成的过程中，血小板的活化扮演了重要角色。氯吡格雷可通过抑制血小板糖蛋白Ⅲa(GPⅢa)活化，达到阻断血小板聚集、延缓病情进展的作用，故常用于冠心病的治疗[2]。然而临床实践表明，有4%～30%的冠心病患者口服氯吡格雷后血小板聚集不会受到抑制，该现象称之为氯吡格雷治疗后血小板高反应性，且可对患者预后造成明显影响[3-4]。本研究就GPⅢa基因多态性与冠心病患者氯吡格雷抵抗力的相关性进行了分析，旨在为冠心病氯吡格雷抵抗的早期判断及机制探讨提供参考，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 以我院2016年1—12月收治的100例冠心病患者为研究对象，均经冠脉造影检查明确诊断，年龄18～85岁；排除既往有阿司匹林或氯吡格雷过敏史者，入组前6个月内有中风或内脏出血性疾病发作史者，合并凝血功能异常、抗血小板治疗禁忌证者。本研究已征得我院医学伦理委员会批准，患者均知情同意，自愿参与此次研究，并签署相关协议。

1.2研究方法 患者入组后均给予氯吡格雷口服，每次75 mg，每日1次，于5 d后抽取其清晨空腹静脉血4 mL，置于9∶1枸橼酸钠真空抗凝管内，于3 h内完成血小板聚集功能测定，测定方法：将抗凝血标本置于水平离心机内，以950 r/min离心10 min，取富含血小板血浆，以3 000 r/min再次离心15 min，获得贫血小板血浆；将富含血小板血浆置入XE-2100全自动血球计数仪(日本Sysmex公司)，并使用贫血小板血浆将其调整至(210～270)×109L-1，而后使用LBY-NJ4全自动血小板聚集仪(北京普利生仪器有限公司)测定患者最大血小板聚集率(MPA)，测定方法严格按照仪器及试剂盒使用说明书。按照患者MPA分组，将MPA≥50%纳入氯吡格雷抵抗组，将MPA<50%者纳入非氯吡格雷抵抗组，比较2组患者基线资料、GPⅢa等位基因及基因型频率分布情况和随访6～18个月不良心血管事件(包括心肌梗死再发、心绞痛复发、心源性猝死、支架内血栓形成、支架内再狭窄等)发生情况，分析GPⅢa基因多态性对患者氯吡格雷抵抗及预后的影响，采用Binary logistic回归分析计算GPⅢa多态位点与血小板高反应性的相关性。其中GPⅢa等位基因及基因型频率分布采用PCR扩增、DNA测序及基因型测定法，具体参照文献[5]。

2 结 果

2.12组基线资料比较 氯吡格雷抵抗组24例，非氯吡格雷抵抗组76例，2组性别、年龄、体质量指数(BMI)、合并疾病情况、血脂水平[三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)]比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组患者基线资料比较

2.22组GPⅢa等位基因及基因型分布情况比较2组GPⅢa等位基因及基因型频率分布比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.32组不良心血管事件发生情况比较 氯吡格雷抵抗组和非氯吡格雷抵抗组随访期间不良心血管事件发生率分别为37.50%(9/24)和22.37%(17/76)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组GPⅢa等位基因及基因型分布情况 例(%)

2.4不同GPⅢa等位基因及基因型患者不良心血管事件发生情况比较 发生与未发生不良心血管事件患者GPⅢa等位基因及基因型频率分布比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 不同GPⅢa等位基因及基因型患者不良心血管事件发生情况比较 例(%)

2.5GPⅢa基因多态性与血小板高反应性相关性Binary logistic回归分析显示，GPⅢa基因多态性与血小板高反应性无明显关联(OR=0.924，95% CI[0.576，1.214]，P>0.05)。

3 讨 论

氯吡格雷是当前临床公认治疗冠心病的有效药物，但并非所有患者可从氯吡格雷治疗中获益，多数学者认为这一现象与血小板高反应性有关，但目前关于血小板高反应性的发生机制尚无明确阐述[6-7]。既往研究认为，氯吡格雷剂量、患者用药依从性、血小板旁路激活、基因多态性可能在血小板高反应性的发生环节扮演了重要角色， CYP12C19基因多态性对氯吡格雷抵抗有明显影响[8-11]。另有研究证实，GPⅢa与冠心病的发生以及阿司匹林抵抗存在密切关联[12]，但关于GPⅢa与氯吡格雷抵抗力的相关性研究仍较为缺乏，故笔者进行了相关研究。

本研究结果显示，冠心病患者GPⅢa基因型以TT为主，少数患者出现TC、CC基因型，但不同基因型患者血小板高反应性及不良心血管事件发生率均无明显差异，分析原因为：血小板高反应性的产生与肝脏CYP450酶具有密切关联，氯吡格雷作为噻吩吡啶类抗血小板药物，必须在体内经肝细胞色素P450酶系转化后，其代谢产物与血小板膜表面的ADP受体结合，并隐蔽与之耦联的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体的纤维蛋白结合位点而发挥治疗作用[13-14]。一般GPⅢa基因多态性并不会影响GPⅡb/Ⅲa受体特性(血小板膜GPⅡb和GPⅢa受体本身具有较高的基因多态性[15])，故GPⅢa基因多态性并不会对血小板聚集的最终环节产生影响，亦无法影响患者血小板高反应性及氯吡格雷抵抗力。有研究认为，COX-1基因多态性与阿司匹林抵抗具有相关性[16]，但血小板聚集的最终途径主要通过血小板膜表达受体的相互作用，且抗血小板药物对血小板膜表面GPⅡb/Ⅲa的抑制作用无需依赖COX-1，这可能是造成GPⅢa基因多态性与阿司匹林抵抗有关，但与氯吡格雷抵抗无关的主要原因。不良心血管事件发生情况中，氯吡格雷抵抗组不良心血管事件发生率明显高于非氯吡格雷抵抗组，与以往报道一致[17]，说明MPA能够有效反映氯吡格雷对血小板活性的抑制情况，有望在冠心病患者预后的评估中发挥一定作用。

综上所述，存在氯吡格雷抵抗的冠心病患者有着更高的不良心血管事件发生风险，但GPⅢa基因多态性与患者氯吡格雷抵抗力无明显关联，可能与样本量有限，且多数患者同时服用其他保护心脏药物，对分析结果造成一定影响有关，目前仍不能排除GPⅢa基因多态性对冠心病患者氯吡格雷抵抗力的影响，有待扩大样本量、提高样本群体代表性进行研究，为氯吡格雷抵抗机制的探索及冠心病患者预后的改善提供更为可靠的参考依据。