神经肌肉电刺激对人工流产术后子宫内膜厚度及血流的影响研究

舒 芊，覃惠萍，陈 苑，兰小曼，兰 鹰

(广西科技大学第一附属医院，广西 柳州 545002)

据报道，目前我国育龄妇女中人工流产率高达29.3%，尤其是部分城市重复流产率在50%以上，其中未婚人工流产率逐年升高[1]。人工流产会导致子宫内膜损伤，是导致继发性不孕的主要原因[2]。大量研究表明，子宫内膜厚度和血流形态对妊娠起着关键性作用[3]。子宫内膜生长及受精卵着床需要良好的血供，子宫内膜局部血流灌注的好坏可通过观察子宫内膜及其下血流来反映，子宫内膜血流信号弱多表明子宫环境不良[4]。因此，如何促进人工流产术后患者子宫内膜增厚及改善血流，提高胚胎种植成功率是临床妇产科医生关注的热点。本研究将神经肌肉电刺激应用于人工流产术后患者，以期改善其子宫内膜厚度及血流供应，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 收集2015年6月—2017年5月在广西科技大学第一附属医院妇产科自愿接受人流手术的早孕女性150例。选择标准：年龄18～35岁；术前月经正常；术前血常规、心电图、凝血常规等各项检查均正常；术前最近3个月无宫腔操作史；签署手术同意书，均采用无痛人流术终止妊娠；排除子宫发育不良、子宫肌瘤、多囊卵巢综合征及免疫、内分泌紊乱等疾病者。采用抽签法将上述对象随机分为神经肌肉电刺激组、药物组和常规组，每组50例。神经肌肉电刺激组年龄18～35(26.0±3.1)岁；孕期26～98(56.9±2.0)d;孕次1～4(2.5±0.8)次。药物组年龄18～35(27.3±2.5)岁；孕期27～98(58.1±2.4)d；孕次1～6(2.7±0.9)次。常规组年龄19～35(27.4±2.7)岁；孕期27～95(57.6±2.7)d；孕次1～6(2.9±0.9)次。3组年龄、孕期、孕次经统计学检验差异均无统计学意义(P均>0.05)，满足科研设计的随机对照要求。

1.2方法

1.2.1常规组 未进行任何处理。

1.2.2药物组 人工产流术后第3天开始口服妈富隆，每天1片，连服21 d。停药后，月经来潮的第3—5天口服妈富隆，每天1片，连用3个周期。

1.2.3神经肌肉电刺激组 采用法国Phenixusb4神经肌肉电治疗仪，于人工流产术后第3天开始治疗。电刺激方法：将神经肌肉刺激治疗仪的A1、A2、B1、B2各通道接上正负电极片，在耻骨联合与脐之间两侧腹直肌上粘贴A1、A2通道正负极电极片，负极在上，正极在下，两侧腹斜肌上粘贴B1、B2通道正负极电极片，负极在上，正极在下。每天治疗1次，连续治疗5 d，每次治疗20 min。频率选择分3个阶段：第一阶段选用频率1/4/1 Hz，脉宽270/230/270 μs的调制电流，延迟0 s，上升0 s，平台30 s，下降0 s，休息0 s；第二阶段选用频率40/80/40 Hz，脉宽320/280/320 μs的调制电流，延迟0 s，上升3 s，平台3 s，下降2 s，休息9 s；第三阶段选用频率3 Hz，脉宽150 μs的调制电流，延迟0 s，上升0 s，平台5 s，下降0 s，休息0 s。电刺激强度以患者可耐受而不产生疼痛为宜(10～40 mA)。术后第8天开始，按子宫内膜增厚方案治疗，将Phenix usb4神经肌肉刺激治疗仪的A1、A2、B1、B2各通道接上正负电极片，将A1、A2通道负极电极片粘贴在耻骨联合上一横指到脐正中,B1、B2通道负极电极片粘贴在左右附件区，正极电极片与上述通道负极电极片相对应粘贴于腰骶部。电刺激参数：交流电40 Hz，脉宽250 μs，延迟0 s，上升0 s，平台3 s，下降0 s，休息0 s。电流强度以患者可以耐受而不产生疼痛的强度为准(10～40 mA)。每天治疗1次，每次治疗25 min,连续治疗7 d。

1.3观察指标 人工流产术后第8，15天行B超检查，测定子宫内膜厚度、血流情况、卵泡发育情况，记录血流参数RI及血流信号的变化。B超监测均为同一个操作者完成以减少操作误差。用脉冲多普勒显示内膜动脉彩色血流最明显处的频谱，测量其螺旋动脉的收缩期峰值流速，舒张期低值流速,计算RI。RI反映子宫内膜血流阻力情况，其降低表明治疗有效[5]。根据ApPlebaum分型法将子宫内膜血流信号分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[6]。血管从内膜外侧低回声带穿过，未到内膜高回声外缘判断为Ⅰ型；血管从内膜高回声外缘穿过，但未到内膜低回声带判断为Ⅱ型；血管进入内膜低回声带判断为Ⅲ型。Ⅰ型转为Ⅱ或Ⅲ型，或Ⅱ型转Ⅲ型表明治疗有效。

2 结 果

2.13组术后第8，15天子宫内膜厚度及RI变化情况 3组术后第8天子宫内膜厚度及RI比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；术后第15天药物组、神经肌肉电刺激组子宫内膜厚度均较常规组明显增厚(P均<0.05)，RI明显降低(P均<0.05)。见表1。

2.23组子宫内膜、RI、子宫内膜血流信号改善情况 3组子宫内膜厚度改善率比较差异无统计学意义(P均>0.05)，药物组、神经肌肉电刺激组RI、内膜血流信号改善率均明显高于常规组(P均<0.05)。见表2。

3 讨 论

人工流产术会引起子宫内膜损伤，子宫内膜包括功能层和基底层，前者源于基底层的再生，随卵巢性激素周期性变化而明显变化；后者与子宫肌层较近，卵巢激素周期变化对其影响较小[7]。子宫内膜厚度及变化能反映卵巢功能及子宫内膜对性激素的反应状态[8]。支配子宫内膜的小动脉形态包括螺旋状和短而直2种。前者自基底层到内膜表层，随性激素的周期性变化而变化；后者只对基底层提供营养，不受性激素变化的影响[9]。据报道，子宫螺旋动脉血流与黄体功能状态有关，因此可通过检测其血流状态来了解子宫受孕的可能性[10]。但因其生长发育与性激素的变化密切相关，在内膜增殖初期，雌激素含量低，内膜薄，螺旋动脉管壁薄,走行直，随着雌激素浓度的增加，内膜的增厚，此类动脉新生增加且开始发育变长、变弯曲，管径增大[11]；接近排卵时，螺旋动脉数量明显增多且更弯曲，血流丰富，使RI降低，内膜血灌注量增加，使内膜增厚而松软，利于受精卵的着床[12]。因此，子宫动脉终末分支螺旋动脉是子宫内膜的主要营养动脉，它的血流参数比子宫动脉血流参数能更好反映子宫内膜的血流状态,能较好的评估子宫内膜的容受性。子宫内膜发育不良会导致子宫血供减少，使胚囊种植时因子宫内膜容受性差而降低受孕的可能性[13]。

表1 3组术后第8，15天时子宫内膜厚度及RI比较

注：①与术后第8天比较，P<0.05；②与常规组比较，P<0.05。

表2 3组子宫内膜、RI、子宫内膜血流信号改善情况 例(%)

注：①与常规组比较，P<0.05。

人工流产造成子宫内膜损伤，严重者局部子宫内膜基底层被破坏可引起不同程度的宫腔粘连，进而导致螺旋小动脉的损伤加重。这种损伤是不可逆的，其影响孕卵正常着床，从而引起继发性不孕[14]。目前，人工流产术后常口服妈富隆治疗子宫内膜薄，预防宫颈粘连，虽能取得一定的效果，但用药时间较长，而长期用药可引起一定不良反应[15-16]。因此，对于人工流产患者需在术后采取一些安全有效的措施来改善子宫内膜血流，促进其增厚，降低不孕的发生风险。

神经肌肉电刺激主要用于治疗盆底功能障碍性疾病，其治疗机制是利用电流脉冲刺激盆底肌肉和神经细胞，提高疼痛阈，促进体液内离子进入组织细胞，减轻肌肉紧张性，增强组织血液营养供应，促进盆底局部血液和淋巴回流，改善微循环，提高盆底肌肉收缩力[17]。人工流产后子宫内膜受损，子宫内膜变薄，子宫内膜的血流灌注减少，降低了子宫容受性。因胚泡与内膜相互作用时，内膜血管生成对子宫容受性影响较大，因此通过观察子宫内膜血流变化能较好地了解子宫容受性。本研究发现，人工流产术后15 d时，药物组、神经肌肉电刺激组子宫内膜厚度较常规组明显增厚，RI明显降低；RI、内膜血流信号改善率明显高于常规组。提示人工流产术后早期给予神经肌肉电刺激，可改善内膜RI及血流信号形态，促进子宫内膜增殖，使其生长、成熟，提高子宫容受性，其效果与妈富隆相当，且无明显不良反应发生；然而药物组、神经肌肉电刺激组的子宫内膜厚度改善率略高于常规组，但差异无统计学意义，其原因可能是样本量过少及观察时间过短引起。

总之，人工流产术后进行神经肌肉电刺激治疗，可增加术后子宫内膜厚度及改善术后子宫内膜血流，利于减少人工流产术后宫腔粘连、月经紊乱等远期的并发症，其效果与妈富隆相当，且无药物带来的不良反应，加之操作方便，患者依从性好，因此可作为人工流产术后一个较好增加子宫容受性的辅助治疗手段。