地黄饮子结合VitalStim吞咽障碍治疗仪治疗脑卒中后吞咽障碍临床研究

刘燕妮，冯卫星，闫咏梅

(陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

吞咽障碍是脑卒中后常见并发症，其发生率在22%～65%[1-2]，其特征是不能安全地将食物从口运送至胃而不出现误吸的过程，也可包括吞咽的口阶段困难，如咀嚼、舌的运动障碍等。脑卒中后吞咽障碍不但剥夺了人的基本生理需求——进食，还可引起营养不良、吸入性肺炎、气管痉挛、气道阻塞，甚至窒息，严重影响了患者的生活质量，甚至导致患者的性格改变，引起焦虑、抑郁等负性社会心理，从而影响患者的身心健康，同时也加重了患者家庭的经济负担。脑卒中后吞咽障碍的治疗是神经科和康复科工作的重点和难点，如何有效治疗是当前世界医学界的重要课题之一。2015年7月—2017年6月，笔者应用地黄饮子结合VitalStim吞咽障碍治疗仪治疗脑卒中后吞咽障碍辨证属肾虚痰瘀证者30例，临床效果较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取上述时期在我院住院的缺血性脑卒中(脑梗死)后吞咽困难且辨证为肾虚痰瘀证患者60例，西医诊断以《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[3]为标准，中医诊断以《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]《中风病诊断疗效评定标准(试行)》[5]以及《神经康复学》[6]为标准。患者年龄50～75岁，病程小于6个月，生命体征平稳，意识清醒，对研究知情同意、自愿参与，配合检查及治疗，血压控制在180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。排除处于后遗症期脑卒中患者，肿瘤患者，合并心血管、肺、肝、肾等严重原发性疾病及重度感染、生命体征不稳定者，精神病患者，自身属于过敏体质或者有过敏史者，在治疗过程中不配合医院安排、或者由于其他原因而影响治疗效果者。将患者随机分为2组：对照组30例，男19例，女11例；年龄50～74(65.16±3.12)岁；病程(1.23±0.32)个月(1周～5个月)；洼田饮水试验评分(4.06±0.78)分；合并基础疾病: 高血压病20例，2型糖尿病4 例，冠心病6例。治疗组30例，男20例，女10例；年龄51～75(63.23±4.23)岁；病程(2.06±0.11)个月(6 d～6个月)；洼田饮水试验评分(3.98±0.83)分；合并基础疾病: 高血压病21例，2型糖尿病5例，冠心病4例。2组性别、年龄、病程、洼田饮水试验评分、合并基础疾病情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。

1.2治疗方法 对照组予以临床基础治疗(常规药物治疗、吞咽康复训练等)及VitalStim吞咽障碍治疗仪治疗。治疗仪治疗由经过VitalStim专门培训的言语治疗师操作，将治疗电极放置在固定位置(口腔期：水平方向将通道Ⅰ电极1，2置于舌骨上方，通道Ⅱ电极3，4分置于瘫痪侧面颊部；咽喉期：通道Ⅰ电极1，2水平放置于舌骨上方，通道Ⅱ电极3，4置于正中线而垂直于甲状软骨切迹，也可将1，2，3，4垂直并排置于喉部两侧)，用系带固定好电极片,松紧适度。电流强度以患者能耐受为标准，患者适应且能看到吞咽动作为最佳,要求患者在电流刺激同时配合做吞咽动作，治疗中注意电流强度应适中，避免过强导致患者喉部痉挛引起不适。治疗时间每次30 min，每日1次。治疗组在对照组治疗基础上口服或鼻饲地黄饮子浓煎剂，方药组成：熟地黄15 g、巴戟天10 g、山茱萸10 g、石斛10 g、肉苁蓉10 g、制附子10 g、五味子10 g、肉桂10 g、茯苓10 g、麦冬10 g、石菖蒲10 g、远志10 g，由我院制剂室煎制，150 mL/袋，每日少量频服或鼻饲1袋。2组治疗周期均为4周。

1.3观察指标 ①治疗前后对2组患者进行洼田饮水试验检查，方法：让患者端坐位，饮用30 mL温开水，记录其吞咽时间，并对吞咽过程中出现的呛咳状况进行观察记录。然后根据记录进行评分，1级(1分):患者能够1次顺利将水全部咽下；2级(2分):吞咽需要2次以上，但是在吞咽过程中不会发生呛咳；3级(3分):能1次咽下，但有呛咳；4级(4分):分2次以上咽下，但有呛咳；5级(5分):频繁呛咳，不能全部咽下。②治疗4周后根据洼田饮水试验及患者吞咽障碍情况进行疗效判定：治疗后患者能够顺利吞咽，饮水试验评定1级为痊愈；治疗后患者饮水依旧存在障碍，但是相比之前明显改善，饮水试验评定2级为显效；治疗后患者吞咽障碍相比治疗前略有改善，饮水试验评定3级为有效；治疗后患者吞咽障碍并没有明显好转，饮水试验评定4级及以上为无效。总有效率=(基本痊愈例数+显著好转例数+好转例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.12组治疗前后洼田饮水试验评分比较 2组治疗后洼田饮水试验评分均明显降低(P均<0.05)，且治疗组评分明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后洼田饮水试验评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组临床疗效比较 治疗4周后，对照组总有效率为73%，治疗组总有效率为93%，治疗组明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 治疗后2组临床疗效比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

VitalStim吞咽障碍治疗仪是唯一获得美国食品和药品管理局认可的采用神经肌肉电刺激治疗的仪器，因其携带方便、操作简单、无创伤、无风险、无痛苦而易被患者接受[7]。它通过产生脉冲刺激,并将其传导以唤醒麻痹的神经肌群，迅速解除吞咽肌群运动障碍，恢复吞咽动作协调性，刺激锻炼吞咽肌群，使声带神经肌肉电生理调节得以恢复。纪蓉等[8]研究表明，神经肌肉电刺激疗法通过刺激脑卒中患者咽部的肌肉，反馈性作用于脑神经，可帮助改善微循环，挽救缺血半暗带，改善脑卒中患者预后。

脑卒中后吞咽障碍在祖国传统医学中被归属于“中风”范畴，中风发病以肝肾亏虚为根本。肾阴虚可致风火痰瘀之邪阻滞经络，扰及神明，闭阻舌窍咽关。肾阳虚者多痰多湿，肾虚精亏不能上承清窍，痰浊阻塞咽窍，故见吞咽困难。地黄饮子为滋肾阴、补肾阳、开窍化痰之方剂，组方中熟地黄和山茱萸自古以来就是滋补肾阴的良药，现今这两味药在治疗高血压中也时有用到，其中熟地黄能够很好地控制高血压、高胆固醇血症患者的血脂、血压[9]。方中肉苁蓉和巴戟天温补肾阳为君药，和熟地黄结合，更提升了滋补的效果。肉桂具有抗凝、抗自由基、扩张血管、升压等作用[10]，麦冬能够增强人的免疫力，与五味子结合能更好地发挥药效[11]。佐药石菖蒲、远志、云茯苓以及红花具有促进心肾互通、活血化瘀的功用，其中石菖蒲能够调节机体中枢神经递质代谢，抑制神经细胞衰老[12]；茯苓则能够健脾、清痰止咳，通畅呼吸道；红花则可预防血栓形成，改善血液微循环[13]。使药薄荷、大枣、生姜，引药入经、调和营卫。诸药合用使阴阳调和，药理互通。叶蕾等[14]研究证实地黄饮子可促进脑缺血再灌注大鼠血管的新生，改善脑缺血区神经细胞功能。刘季红[15]研究表明，地黄饮子汤可修复脑缺血再灌注后神经损伤,提高学习记忆能力。刘恒涛[16]报道，地黄饮子能够减少脑缺血大鼠神经细胞凋亡,修复神经元,提高学习记忆功能。黄鹰等[17]报道，地黄饮子可改善脑梗死恢复期患者神经功能。基于该方的上述作用，笔者将其用于脑卒中后吞咽障碍的治疗。

本研究结果表明，治疗组总有效率明显高于对照组，治疗后洼田饮水试验评分明显低于对照组。提示VitalStim吞咽障碍治疗仪联合地黄饮子治疗脑卒中后吞咽障碍比单独采用VitalStim吞咽障碍治疗仪治疗更为有效，能明显减轻脑卒中后咽障碍患者的痛苦，提高患者的生活质量。但本研究样本量小，未进行远期随访，未进行相关机制探讨，有待丰富样本量进一步观察研究。