基于数据挖掘分析总结沈敏鹤病证结合治疗结直肠癌用药规律

戚益铭 吴霜霜 沈敏鹤

结直肠癌是我国第四大恶性肿瘤，在城市的发病率高居第二，如何有效治疗结直肠癌是当今国际的热门议题[1]。中医古籍未见结直肠癌病名的记载，但究其病因病机及临床症状，中医文献相关描述散见于“锁肛痔”、“积聚”、“脏毒”、“肠风”、“肠蕈”、“脏痈痔”、“癥瘕”“下痢”等病证。中医中药在大肠癌的诊治中占据重要地位，尤其在化疗增敏减毒方面[2]，治疗大肠癌并发症[3-4]、控制症状[5]、延长生存期[6]、生活质量[7]等方面均有显著疗效。本文基于数据挖掘技术，分析总结沈敏鹤主任中医师临证对结直肠癌的治疗用药规律，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年8月1日—2015年7月31日沈敏鹤主任中医师门诊诊治的原发性结直肠癌病例共100例630诊次，其中男性306诊次，女性324诊次；原发性直肠癌291诊次，原发性结肠癌339诊次，均来自浙江省中医院门诊系统。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《结直肠癌诊疗纲要》[8]；中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[9]、《中医诊断学》[10]辨证分型及本研究小组多年经验拟定诊断标准制订结直肠癌中医证候要素标准。

1.3 纳入标准 （1）原发性结直肠癌患者，年龄、性别不限；（2）经术后病理或活检确诊；（3）个人门诊记录超过3次及3次以上者；（4）处方药物、药量记载完整。

1.4 排除标准 （1）结肠、直肠良性肿瘤或转移性结直肠癌；（2）除原发性结直肠癌外伴有其他原发性肿瘤；（3）就诊期间不能坚持服用中药者；（4）主诉、现病史、证候诊断、方药记录不完整的回顾性病例。

1.5 数据收集及规范化处理 采用Excel收集有效病例100例医案630份，录入患者姓名、性别、年龄、就诊时间、证型、处方用药。将中药名称按《中华人民共和国药典》进行规范化。

1.6 数据库建立 建立临床方剂基础数据库，包括处方编号、就诊时间、姓名、性别、年龄、证型、处方药物7个列变量，将所有收集的中药建立证型数据库。并根据证型分布统一归纳类别，将各大类别中频数最高的中药另建聚类分析数据库。

1.7 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行处理数据，分别对药物频数采用描述性分析，并对频数最高的药物进行系统聚类分析。

2 结果

2.1 用药频数分析 经药物数据规范化，累计共用药303种，用药频次6744次。其中频次最多的为茯苓，共319次。使用频数≥122次的前12位药物为高频药物，具体频次和频率见表1，占总体用药次数的33.79%。将病机为“虚”、“湿”、“气”、“火”、“食”的处方分别进行药物频数统计，将位次前8的中药详列如下。见表2。

表1 结直肠癌处方用药频数表

2.2 高频药物聚类分析

2.2.1 病机为“虚”的高频药物聚类分析 病机为“虚”的处方共284个，归纳后将用药频数≥29的29味高频药物进行聚类分析，结合沈敏鹤主任医师临证用药特点进行总结和分析，可将高频药物分为13类（见图 1）。

表2 五大病机高频用药位次表

图1 病机为“虚”的高频药物聚类分析树状图

第1～4类药物为沈敏鹤主任中医师临证常用组方。第1类由3味药组成：猪苓、枸杞子、生黄芪。第2类由5味药组成：豆蔻、酸枣仁、当归、蒲公英、大枣。第3类由6味药组成：白扁豆、砂仁、山药、炒白术、党参、鸟不宿。第4类由3味药组成：藤梨根、水杨梅根、虎杖根。第5～7类均由两味药组成，为沈敏鹤主任医师常用药对，分别为柴胡和炒黄芩、太子参和生白术、生地和麦冬。第8～13类各含1种中药，分别是陈皮、生甘草、薏苡仁、茯苓、炙甘草、厚朴。

2.2.2 病机为“湿”的高频药物聚类分析 病机为“湿”的处方共159个，归纳后将频数≥18的24味高频药物进行系统聚类分析，结合沈敏鹤主任医师临证用药进行分析和总结，可将高频药物分为19类。

第1～4类药物为沈敏鹤主任医师临证常用组方。第1类由3味药组成：豆蔻、苦杏仁、滑石。第2类由4味药组成：生黄柏、淮牛膝、生地、苍术。第3类由4味药组成：炒黄芩、柴胡、生白术、枳实、太子参、炙甘草。第4类由3味药组成：藤梨根、水杨梅根、虎杖根。第5～6类均由两味药组成，为沈老师临证常用药对，分别为炒黄连和吴茱萸、陈皮和制半夏。第7～19类各含1种中药，分别是生甘草、薏苡仁、茯苓、厚朴（见图 2）。

图2 病机为“湿”的高频药物聚类分析树状图

2.2.3 病机为“气”的高频药物聚类分析 病机为“气”的处方共121个，归纳后将频数≥23的15味高频药物进行系统聚类分析，结合沈敏鹤主任医师临证用药进行分析和总结，可将高频药物分为7类。

第1～2类药物为沈敏鹤主任中医师临证常用组方。第1类由5味药组成：制半夏、干姜、太子参、炒黄芩、柴胡。第2类由3味药组成：虎杖根、藤梨根、水杨梅根。第3～4类均由两味药组成，为沈老师临证常用药对，分别为茯苓和炒白芍、炙甘草和大枣。第5～7类各含1种中药，分别是炒黄连、生甘草、薏苡仁。见图3。

图3 病机为“气”的高频药物聚类分析树状图

2.2.4 病机为“火”的高频药物聚类分析 病机为“火”的处方共43个，归纳后将用药频数≥10的15味高频药物进行系统聚类分析，结合沈敏鹤主任医师临床用药进行分析和总结，可将高频药物分为5类。

第1类药物为沈敏鹤主任医师临证常用组方。第1类由9味药组成：天麻、钩藤、石决明、杜仲、桑寄生、首乌藤、淮牛膝、茯苓、炒黄芩。第2～3类均由两味药组成，为沈老师临证常用药对，分别为虎杖根和藤梨根、薏苡仁和柴胡。第4～5类各含1种中药，分别是炙甘草、生甘草。见图4。

图4 病机为“火”的高频药物聚类分析树状图

2.2.5 病机为“食”的高频药物聚类分析 病机为“食”的处方共8个，归纳后将用药频数≥3的10味高频药物进行系统聚类分析，结合沈敏鹤主任医师临床用药进行分析和总结，可将高频药物分为3类。

第1类由7味药组成，为沈敏鹤主任医师常用组方，分别是茯苓、陈皮、六神曲、连翘、莱菔子、生山楂、生甘草。第2类由制半夏、厚朴两味药组成，为沈师常用药对。第3类含虎杖根1种中药。见图5。

3 分析与讨论

3.1 病证结合，辨证论治 目前，结直肠癌的辨治多从“虚”、“湿”、“痰”、“气”、“火”、“瘀”、“毒”七个主要病机出发。从沈敏鹤主任医师临证辨证分型来看，可归纳为“虚”、“湿”、“气”、“火”、“食”五大病机。张从正于《积聚门·活法机要》指出：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰……皆能成积，”。可见积之所成，正气亏虚为先导。沈老师亦认为脏腑之中以脾、肾、胃虚为多见，故常拟补益法治之，尤重脾肾二脏。脾肾两虚者，治在中、下二焦，常拟益元汤或四神丸治之；脾胃虚弱者，常以四君子汤为基础方，健运后天脾胃；肾虚者，根据阴阳偏盛，或拟八味肾气丸少生火气，或拟六味地黄丸补肾益精；气阴两虚者，法气阴双补，沙参麦冬汤、生脉散主之；肝肾不足者，常拟一贯煎或二至丸滋阴疏肝；心脾两虚者，或拟归脾丸养血健脾，或拟参苓白术散、黄芪建中汤健脾补虚。

图5 病机为“食”的高频药物聚类分析树状图

《素问·太阴阳明论》云：“伤于湿者，下先受之，”。结直肠癌临证常表现为腹泻，究其原因，多因湿邪为患。由“湿”辨之，临证多见脾虚湿滞证、湿热阻滞证、肾虚湿热证、气虚湿阻证、肝胆湿热证、湿热下注证。脾虚湿滞者，沈敏鹤主任医师根据脾虚程度，或健脾利湿，常拟香砂六君子汤、参苓白术散、二陈汤，或燥湿运脾，常拟二陈汤、平胃散。湿热阻滞者，根据湿热偏重，或祛湿为主，治以三仁汤、藿朴夏苓汤；或清热为主，治以八正散；或湿热并重，治以连朴饮。肾虚湿热者，治以养阴利湿，方拟知柏地黄丸；气虚湿阻者，治以补气利湿，方拟参苓白术散；肝胆湿热者，以清利法治之，方拟龙胆泻肝汤、大柴胡汤；湿热下注者，常拟香连丸、二妙丸、四妙丸。

《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃痞癖源流》曰：“邪居胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”由“气”辨之，临证多见肝郁脾虚证、肝胃不和证、肝郁气滞证。肝为刚脏，体阴用阳，喜调达恶抑郁，沈敏鹤主任医师常用柴胡剂调畅升降，宣通内外，执简驭繁，“能于顽土中疏理滞气”，因而“上焦得通，津液得下，胃气因和”。肝郁脾虚者，治在拟舒肝健脾，方用逍遥散；肝胃不和者，治在疏肝和胃，方用左金丸；肝郁气滞者，治在疏肝行气，方用小柴胡汤、柴胡疏肝散。

由“火”辨之，临证多见肝阳上亢证、胆腑郁热证、肝郁化火证。肝阳上亢者，多因肾阴亏于下，肝阳亢于上，沈敏鹤主任医师常用天麻钩藤饮补肾平肝；胆腑郁热者，治从疏利肝胆，多用温胆汤、龙胆泻肝汤清疏郁热；肝郁化火者，因气机郁滞不得透达而易成郁火，沈老师治从疏肝、清肝，方用丹栀逍遥散或小柴胡汤加减。

《济生方》曰：“过餐五味，鱼腥乳酪，强食生冷果菜，停蓄胃院……久则积结为癥瘕。”由“食”辨之，临证可见食浊阻滞证，沈老师根据脾胃虚损的程度，或拟保和丸、焦三仙消食化积，或拟健脾丸健脾消积。沈老师常谓，癌瘤之人脾胃多虚，应避免肆意滋补，过食伤脾，百病由生。胃纳不佳者，根据进食米面油脂等不同，前者伍用炒麦芽、炒稻芽，后者常用焦山楂，俱量者伍用鸡内金等，以求充养后天脾胃之气。

3.2 精于配伍，妙用药对 药对首创于张仲景《伤寒杂病论》，是中药常见的复合形式。通过对五大病机的高频药物进行聚类分析，结合沈敏鹤主任医师临证用药，总结出常用的七个药对。（1）柴胡和炒黄芩：取自《伤寒论》小柴胡汤，柴胡苦平，长于开郁，能泻半表半里之外邪；黄芩苦寒，长于泻热，能清半表半里之里邪。两药相伍，一者升轻阳，一者降浊阴，功在通调表里，和解少阳，宣通内外，运转枢机。癌瘤患者，心腹胃肠结气者，用之可疏利三焦，清解湿热气结，常用于肝郁脾虚证、肝郁气滞证、肝胆湿热证等。（2）炒黄连和吴茱萸：出自《丹溪心法》左金丸，黄连苦寒，功偏清泻心胃实火，除烦燥湿；吴茱萸辛热，长于温中散寒，降逆止呕。两药合用，辛开苦降，一者清解肝经横逆之火，一者温中降逆止呕，实为反佐妙用。沈敏鹤主任医师临证常用于肝胃不和证，根据寒热程度，将黄连、吴茱萸的比例调节于2:1至6:1之间。沈敏鹤主任中医师喜用炒黄连，因其炒制后，辛燥苦寒性减，防止苦寒伤脾败胃。（3）陈皮和制半夏：陈皮苦温，能行气健脾，温燥痰湿；半夏辛温，质润性燥，能化痰散结，健脾止呕。两药相伍，痰湿得去，脾运自健，气机畅通。沈老师常谓，治痰分燥痰、湿痰，湿痰者，可拟陈皮、制半夏健脾胃化痰湿。对于痰湿犯肺引起的咳嗽，痰湿阻滞、胃失和降而引起的呕吐证，痰湿伤阳、清阳不升引起的头晕证等，亦可伍用。（4）生地和麦冬：此药对提炼自沈敏鹤主任医师常用的沙参麦冬汤，生地甘寒质润，长于清热养阴，生津止渴，功偏下焦；麦冬味甘质柔，长于养阴润肺，益胃生津，功偏上中二焦。两药伍用，甘寒清润，相辅相成，能滋三焦之阴，清热除烦，沈老师常用于气阴两虚证或阴虚证者。（5）太子参和生白术：此药对提炼自沈师常用的四君子汤，太子参甘苦性平，功在气阴双补，健益脾胃；白术甘苦性温，为补脾胃之要药，长于补气运脾、燥湿利水。沈敏鹤主任医师谓白术生用能疏肝行气，顺应癌瘤患者多肝郁的特性，临证多用于脾虚证、脾虚湿困而偏于脾虚者。（6）制半夏和厚朴：提炼自沈敏鹤主任医师常用的四七汤，制半夏功偏燥湿化痰，降逆止呕，尤善脏腑湿痰；厚朴苦降下气，能消积除满，消痰平喘。两药合用，化痰湿、下气除满力增，既能消无形之湿满，又可消有形之实满。沈老师临证常用于湿痰交阻、痰气搏结证，亦用于痰食阻滞、脘腹痞满者。（7）虎杖根和藤梨根和水杨梅根：三者合用又名三根汤，是沈敏鹤主任医师对结直肠癌的辨病方，三者均为根类药材，形似肠管，功在清热解毒、散瘀祛湿。除此之外，结直肠癌常见大便不调，沈师常拟扁豆、山药治疗脾虚湿滞大便偏稀者；木香、黄连治疗湿热阻滞大便里急后重者；五味子、五倍子治疗久病虚甚久泻久痢者。