脓毒症患者血清降钙素原及D-二聚体水平与中医证型相关性研究

周杨青 黄建平 应卡利 李欣泽

作者单位：浙江省宁波市北仑区人民医院中医科（周杨青、应卡利、李欣泽）、急诊科（黄建平）（宁波 315800）

脓毒症是由感染所诱发的全身性炎症反应，可诱发脓毒症休克和多器官功能不全，来势凶猛，病情进展迅速，一旦恶化，严重危及生命，是ICU及急诊常见的死亡原因[1]。尽管对脓毒症的发病机制认知及诊断水平不断提高，其病死率仍居高不下，已成为目前重症监护室面临的一大难题[2-3]。因此其早期诊断非常重要。研究[6]表明，血清降钙素原（PCT）[4-5]，D-二聚体（D-D）是早期诊断脓毒症及治疗监测的有效指标。本研究探讨脓毒症患者血清PCT、D-D水平与中医证型的相关性，报道如下。

1 临床资料

2016年9月—2017年11月浙江省宁波市北仑区人民医院急诊科脓毒症患者496例，男271例，女225例，年龄 16～92岁，平均（57.57±15.02）岁,脓毒症病程4天～2个月，平均（25.3±4.7）天。诊断标准参照2016年SCCM/ESICM的专家共识[7]。脓毒症中医证候诊断标准根据2014年中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南[8]，辨证为毒热证、腑气不通证、血瘀证及急性虚证。排除标准：合并血液系统疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等或正在服用免疫抑制剂、激素、抗凝药物者；病例信息记录不完全，影响辨证者。本研究符合临床医学研究伦理学标准，经医院医学伦理委员会批准后实施，所有检测均获得患者的知情同意。

2 方法

2．1 指标测定 患者就诊时予抽取静脉血5mL，30min内离心留取血清保存于4℃冰箱内备用，24h内由本院免疫生化室完成检测。血清PCT水平的检测采用电化学发光法，试剂盒购自罗氏（上海）公司（批号27885702）；D-二聚体采用免疫比浊法检测，试剂盒购自西门子公司（批号0020500100）。以上均严格按照试剂盒说明书进行操作。

2．2 统计学方法 应用SPSS16.0软件，计量资料数符合正态分布和方差齐性的数据采用均数±标准差（±s）表示，采用LSD法；计数资料以例数和（或）百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）判断PCT及D-D对中医证型的诊断能力，并确定其界值和敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值；以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3．1 脓毒症中医证型分布 496例脓毒症患者中毒热证172例，占34.67%；腑气不通证91例，占18.35%；血瘀证134例，占27.02%；急性虚证99例，占19.96%，见表1。

表1 496例脓毒症患者中医证型分布

3.2 脓毒症患者血清PCT及D-D水平与中医证型的关系 毒热证患者血清PCT水平明显高于其他各组（P＜0.01），血瘀证患者血清D-D水平高于其他各组（P＜0.01），见表 2。

表2 496例脓毒症患者血清PCT及D-D水平与中医证型的关系（±s）

表2 496例脓毒症患者血清PCT及D-D水平与中医证型的关系（±s）

注：与毒热证比较，*P＜0.01；与血瘀证比较，△P＜0.01；D-D:D-二聚体；PCT：血清降钙素原

证型毒热证腑气不通证血瘀证急性虚证例数172 91 134 99 PCT（ng/mL）4.50±1.66 3.01±1.86*2.61±1.68*2.99±1.75*D-D（mg/L）1.03±0.45△0.94±0.45△1.60±0.64 0.99±0.37△

3.3 PCT诊断脓毒血症毒热证的价值 AUC面积为0.760，P＜0.01，曲线下面积越大，说明该项检验的诊断效能越大，约登指数为（youden index）0.449。说明PCT对脓毒血症之毒热证有诊断意义。见图1、表3。

图1 PCT诊断脓毒血症毒热证的价值

3.4 D-D诊断脓毒血症血瘀证价值 AUC面积为0.774，差异有统计学意义（P＜0.01），约登指数为（youden index）0.457。说明D-二聚体对脓毒血症之血瘀证有诊断意义。见图2、表4。

图2 D-D诊断脓毒血症血瘀证价值

4 讨论

脓毒症是指病原微生物及其毒素侵入机体血液循环中引起的全身炎症反应综合征，可由任何部位的感染和多种病原体所致，是一系列反复的感染刺激，机体首先产生大量促炎性介质，随后促炎性介质刺激抗炎性因子的大量产生，并释放入血，其中包括PCT的释放，进而引起血液中各种促炎因子与抗炎性介质的浓度在不同的发展阶段呈现交替出现[9-10]。而在此过程中，PCT较其他细胞因子产生及释放更早[11]，并有研究认为，PCT在脓毒症的辅助诊断方面具有高敏感性和高特异性，优于WBC、CRP等指标[12]。另外，脓毒症早期即有凝血功能紊乱，凝血功能过度激活容易促进炎症的进一步发展，而炎症的发展又可促进凝血功能进一步活化，形成恶性循环，贯穿于整个脓毒症进展过程中[13-14]。D-D是纤溶酶水解交联纤维蛋白后形成的特异性降解产物，是反映体内凝血功能紊乱的标志物之一，其水平与脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克患者的病情严重程度及预后有关[15-16]；而Dhainaut等[17]的多中心荟萃研究也显示，严重脓毒症患者的D-D阳性率为99.7%，提示凝血功能异常在脓毒症患者中为普遍现象。因此可见血清PCT及D-D对脓毒症的诊断非常重要。

中医认为，脓毒症主要是因毒而起,内外之邪毒相互交织而成，为虚实夹杂之证候。脓毒症中外毒以热毒为主，而内毒多以瘀毒为主。人体外感毒邪后，邪正相争，耗损正气，正气不足则外毒由表入里，脏腑功能失调，而内毒渐生。热毒内盛耗伤气阴，则气阴亏虚；瘀毒阻滞经络，则气血运行失常。如进一步发展则正气愈虚，内毒愈重，损伤脏腑功能，使邪毒顽恶难祛，病势不断深入，同时又加重对正气的损伤，形成恶性循环，最终导致多脏器损伤衰竭。

本研究显示，脓毒症患者以热毒证和血瘀证多见，热毒证患者血清PCT水平明显高于其他各组（P＜0.01），血瘀证患者血清D-D水平高于其他各组（P＜0.01），ROC曲线结果提示，PCT对脓毒症之毒热证有诊断意义，D-D水平对血瘀证有诊断意义，并且以3.66ng/mL作为PCT诊断毒热证及1.50mg/L作为D-D诊断血瘀证的临界值较为合适。既往有研究提示，毒热证患者全身炎症反应剧烈，同时继发性导致抗炎介质大量释放[18]，其中包括PCT的释放。并有学者针对毒热证型患者予清热解毒治疗，明显降低了脓毒症患者的PCT水平[19]，另外有研究显示，中医血瘀理论与凝血功能障碍密切相关[20]，血瘀证的病理基础有血管内皮功能损伤[21]、凝血与纤溶系统功能障碍[22]等，这几项研究也证实了上述理论，与本研究结果相符。

表3 PCT诊断脓毒血症毒热证的价值

表4 D-D诊断脓毒血症血瘀证的价值

综上所述，临床上脓毒症患者PCT、D-D等相关指标的表达异常情况可为其中医辨证提供参考。从整体出发，对患者进行综合观察分析，同时注重机体微观环境的变化，辨证与辨病相结合，对指导临床治疗具有重要意义。