胃肠间质瘤预后影响因素的Meta分析

陈 燕 张贵阳 郑照正 谈振华 高玉海

作者单位：浙江省湖州市中心医院普外科（湖州 313000）

胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是起源于胃肠道间叶源性的肿瘤，自1983年被Mazur[1]首次提出后逐渐被熟悉。GIST可以表现从良性至恶性各种难以预测的生物学行为，找到能够准确评估GIST恶性程度及预后的影响因素具有重要意义。很多研究致力于探讨影响GIST预后的因素，但由于GIST发病率低，缺少大样本研究。有些影响GIST预后的因素已被公认，有些因素还未达成共识。寻找相关GIST预后影响因素的循证证据有一定价值。本文旨在运用循证医学对GIST预后的影响因素作一客观评价，进而指导临床。

1 资料与方法

1.1 检索策略 以“胃肠间质瘤”、“预后”为关键词，检索万方、知网、维普等中文数据库；以“gastrointestinal stromal tumors”、“prognosis”为关键词，检索 PubMed、Medline、Cochrone library等外文数据库，检索2017年4月以前公开发表的有关GIST预后的文献。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）全文发表；（2）接受手术治疗，术后常规病理为GIST；（3）提供较详细的临床病理资料，研究影响因素五组以上；（4）统计了5年生存率；（5）研究方法相似；（6）具有可提取的统计指标。排除标准：（1）同时患有其他恶性肿瘤或复发性 GIST；（2）样本含量（n＜30）的研究；（3）不能提取统计学内容或相应的数据缺乏而不能计算出OR；（4）学位论文、会议论文、综述等。

1.3 文献的质量评价及数据提取 通过阅读题目、摘要、全文由2名独立的评价员根据事先制定好的标准筛选文献、提取资料。质量评价采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）标准（3项8条9分），意见不一致讨论决定。提取纳入研究的一般情况、样本量及影响因素。

1.4 统计学方法 采用Review Manager 5.3进行分析。如果各研究间存在显著异质性（I2＞50%）, 采用随机效应模型（random effect model，REM）合并；反之不存在显著异质性（I2≤50%），采用固定效应模型（fixed effect model，FEM）合并。二分类计数资料采用比值比（odds ratio，OR）及95%CI表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索到文献895篇，通过检索、初筛（阅读题目、摘要）、复筛（阅读全文）等,最终纳入文献13篇[2-14]，总计2064例患者，见表1。NOS评分均7分以上，质量较高。

2.2 不同因素对GIST预后的影响 各指标5年生存率的Meta分析结果显示，肿瘤≤5cm优于＞5cm（OR=5.61，95%CI=2.76～11.44，P＜0.01）、核分裂像≤5 优于＞5（OR=5.98，95%CI=4.46～8.02，P＜0.01）、位于胃优于非胃（OR=1.68，95%CI=1.05～2.69，P=0.03）、无坏死优于坏死（OR=0.28，95%CI=0.11～0.70，P＜0.01）、非破裂优于破裂（OR=0.10，95%CI=0.05～0.20，P＜0.01）、无浸润转移优于浸润转移（OR=0.14，95%CI=0.06～0.33，P＜0.01）、全切优于非全切 （OR=11.86，95%CI=7.42～18.97，P＜0.01）、接受伊马替尼治疗优于未接受（OR=4.78，95%CI=1.19～19.15，P=0.03）、CD34 阳性优于阴性（OR=1.56，95%CI=1.02～2.37，P=0.04）、改良NIH分级低优于分级高（OR=15.68，95%CI=3.65～67.33，P＜0.01）、细胞类型为非混合型优于混合型（OR=0.43，95%CI=0.22～0.83，P=0.01）；性别、年龄、CD117对患者预后无明显影响。见表2。

表1 纳入研究的一般情况

表2 GIST预后影响因素Meta分析结果

3 讨论

GIST是胃肠道最常见的软组织肉瘤，美国最新的研究显示，其年发病率由2001年的0.55/10万人升高到2011年的0.78/10万人[15]。而在国内高达1.28/10万人[16]。GIST的生物行为多样，预后不等，难以估测。许多研究表明，GIST的预后是由诸多影响因素相互作用造成的。要想使GIST患者得到最佳的治疗，明确影响其预后的相关因素很重要。

年龄及性别对于GIST预后影响的研究开展于近几年。GIST主要发病于中、老年人，平均年龄60岁左右[17]，故目前评估年龄对GIST预后的影响主要以60岁为分界。王刚等[8]报道GIST的预后与年龄、性别无关。有报道≥60岁组的预后比＜60岁组的预后要差[18-19]。Steigen等[20]报道女性的GIST预后较男性好。这些研究样本量较少，缺乏说服力。本Meta分析显示性别、年龄与GIST预后无关。肿瘤直径大小、核分裂像多少及位置对GIST预后的影响已经获得了认可，并应用于评估GIST术后复发风险标准中，即随着直径的增大、核分裂像的增多预后越差，位于胃外的预后较差。本Meta分析显示，GIST预后直径≤5cm优于＞5cm、核分裂像≤5优于＞5、位于胃优于非胃，进一步证实了以上结论。肿瘤坏死是其侵袭性高的一种表现，可作为GIST预后不良的一个指标[21]。肿瘤破裂者是非破裂者发生死亡风险的2.79～3.03倍[22]，因为肿瘤破裂会引发肿瘤细胞播散。当肿瘤对周围浸润时，预后较差[8，23]。本Meta分析显示，GIST预后肿瘤非破裂优于破裂、无浸润转移优于浸润转移、无坏死优于坏死。手术切除仍是GIST的主要治疗方法，根治程度是影响患者预后的重要因素。许多研究表明，完全切除的5年存活率较姑息切除者高[9，24]。有研究表明，接受伊马替尼辅助治疗的预后更好[8]。本Meta分析显示，GIST预后全切优于非全切、接受伊马替尼治疗优于未接受。免疫组化标记物主要用于肿瘤的诊断及治疗，对预后也有一定的影响。国内外研究结果一般认为CD117和CD34的表达对GIST预后无显著影响。本Meta分析显示，CD34阳性的GIST预后优于阴性，CD117与预后无关，此结论是否可靠和被接受认可，有待于进一步研究论证。评估GIST复发危险度分级的标准较多，常用的有Fletcher、改良NIH、AFIP等，随着危险度分级的增高，术后复发或转移的风险增加。2008改良NIH分级与GIST预后有良好的相关性。本Meta分析显示，随着分级递增，GIST预后越差。GIST镜下由梭形细胞、上皮样细胞或两种细胞混合组成。个别研究结果显示，细胞类型与预后有关[14]。但大多数研究认为其与GIST预后无关。本Meta分析显示，混合细胞形的GIST预后更差。

综上所述，直径、位置、核分裂像、手术方式、破裂、坏死、浸润转移、伊马替尼治疗、CD34、改良NIH分级、细胞类型与GIST预后有关。因此，对GIST患者要综合以上影响因素评估预后情况，进而制定最佳的治疗方案。