急性脾肾梗死伴房颤1例并文献复习

周井铎 田康爱 孟震 吴凤云

摘 要：脾梗死是一种罕见疾病，发病率目前尚不清楚。急性肾梗死临床少见，且缺乏特异性的临床表现，易误诊。两者同时梗死者少见，我们收治1例急性脾肾梗死伴房颤的患者，给予积极抗凝、缓解血管痉挛、改善微循环、恢复窦律等保守治疗，效果满意。结合相关文献进行复习，加强对脾肾梗死的临床、影像的认识，提高对脾肾梗死的早期认识和治疗。

关键词：脾肾梗死；房颤；抗凝

中图分类号：R692.2；R657.6 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.066

文章编号：1006-1959（2018）15-0191-02

1 临床资料

患者，男，64岁，主因腹痛2天于2017年3月27日急诊入院。患者于入院前2天进食后出现腹部闷痛，以中上腹为著，疼痛逐渐加剧，剧烈时为绞痛，无肩背部及腹股沟区、会阴区放射痛，排便1次，为少量墨绿色稀便，排便后腹痛无缓解，伴有恶心，无呕吐。患者就诊于当地医院，查腹部CT未见明显异常，给予积极对症治疗后未见好转，转至天津市武警医院。既往：胃溃疡20年。“二尖瓣狭窄、心律不齐”40余年。2016年7月因“腰部外伤”卧床休息1月余。查体：腹软，全腹轻压痛，以臍上略偏左为重，无反跳痛，无肌紧张，肝肾区无叩痛，肠鸣音5次/min，双下肢不肿。肛门指诊：膝胸位，未触及肿物，指套无血染。急诊腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常。入院后查血常规白细胞12.05×109/L，中性粒细胞百分比88.3%，血小板320×109/L；D二聚体>0.5 μg/ml，纤维蛋白原定量5.33 g/L；乳酸脱氢酶431 U/L；结核菌抗体实验阴性；尿常规酮体（+-），蛋白质（+-）。心电图未见明显异常；查心脏彩超静息状态下：主动脉瓣钙化（退行性心瓣膜病），三尖瓣中等量反流，二尖瓣少量反流，左室舒张功能减低，整体收缩功能正常。腹部增强CT提示：脾脏及双肾梗死，以脾脏为重。患者诊断为：1.急性脾梗死；2.急性双肾梗死。急性脾肾梗死临床少见[1，2]，目前认为脾梗死，起病6 h内[3]，可给予尿激酶溶栓治疗；在肾梗死早期12 h内选择性动脉腔内药物溶栓应为首选[2]。本患者入院时已发病2 d，肾梗死灶小，故未予溶栓治疗。给予低流量吸氧，监护，半卧位，应用盐酸罂粟碱30 mg肌肉注射，8 h注射1次，以缓解脾动脉、肾动脉痉挛；舒血宁扩血管，改善微循环；以及抗炎、止痛等药物积极对症治疗。患者入院10 h下地后腹痛加重，诉轻度心慌，心脏听诊：心律绝对不齐，心音强弱不等，心率大于脉率，查心电图提示房颤，给予应用盐酸胺碘酮以恢复窦性心律。考虑脾脏及双肾梗死与房颤有关，给予加用低分子肝素钙4000 IU，皮下注射，12 h/次，以抗凝。经积极保守治疗10 d后，患者腹部疼痛逐渐消失，复查腹部增强CT提示：脾脏梗死面积较前未见明显变化，肾脏梗死面积较前好转。患者住院治疗16 d后好转出院，嘱其继续应用抗凝、抗房颤药物治疗，定期监测血常规、凝血四项及心电图变化。

2 讨论

临床上急性腹痛行常规检查未明确原因的患者，应想到血管病变的可能，及时行腹部增强CT、CTA及相关血管造影检查，以免漏诊、误诊[3]。脾梗死是脾动脉或其分支阻塞导致的相应部位的脾脏坏死，脾梗死的出现有其局部解剖学基础和脾内动脉分支特点[4]：①脾动脉分支是没有交通的终末动脉，易发生栓塞，现已达成共识；②脾动脉作为一支终末动脉，受血流影响，随年龄增长，弯曲逐渐形成，使血流速度减慢，成为血栓形成的一个重要因素。脾梗死常是潜在疾病的并发症，应进一步探查病因，积极治疗原发疾病[1]。脾动脉发生栓塞的主要原因是各种导致血流缓慢，血液处于高凝状态的疾病，造成组织细胞缺氧，有利于血栓形成[5]。脾梗死与血栓性疾病、心脏大血管疾病、某些血液系统良恶性疾病、恶性肿瘤、长期卧床及手术、外伤等有密切关系[1，3]。脾梗死的诊断依赖于腹部增强CT及脾动脉造影，目前认为脾梗死主张保守治疗，脾梗死的手术适应证为[3]：腹痛剧烈、脾梗死反复发作并发脾脓肿；梗死面积较大，并发脾内大血肿应尽早行脾切除术。小面积脾梗死一般不需特殊治疗，但应处理原发病。

急性肾梗死是肾动脉主干或其分支的急性栓塞而使肾组织缺血坏死，导致肾功能急性受损的一种疾病。肾梗死的临床症状与梗死灶大小有关，梗死灶大时症状典型，而梗死灶小时症状轻微，甚至无明显临床症状[6]。本患者就无明显的临床症状。肾梗死的特点为[2，6]：①持续不缓解的腰部或上腹部疼痛和影像检查无结石影。②血清LDH对组织损伤和细胞坏死敏感性较高，肾梗死后24 h血清LDH均可不同程度升高，约持续2周。③大多数肾梗死为单侧，双侧同时发生肾梗死者极少，缺乏特异性症状和体征。④发病1周内血压升高，常持续2～3周，原因为肾梗死后肾素释放增加。增强CT对早期诊断有重要的意义，肾动脉造影为诊断的金标准。肾梗死的治疗主要为：溶栓、抗凝，必要时手术治疗，当患者为双肾梗死、孤立性肾梗死或药物治疗数周后血栓仍未溶解时，可考虑手术治疗。肾功能恢复与栓塞的时间成反比，一般肾缺血耐受时间为60～90 min。肾梗死急性期尤其是3 h内溶栓，效果好。

房颤时心房失去收缩力、血流淤滞，心房进行性扩张、内皮裸露，心房局部血液成分及炎症和生长因子发生异常改变，从而导致左心房血栓形成，左心房血栓脱落后伴随动脉血流进一步导致内脏梗死。本患者脾肾梗死原因即为房颤所致。

本例患者救治成功的经验为：以腹痛入院的患者，若腹部症状与查体不符，尤其既往存在心律不齐，入院时腹部CT无明显异常的患者，应尽早行腹部增强CT，必要时行腹部CTA或者相应的血管造影检查，以除外腹部实质脏器及空腔脏器缺血性疾病的可能。本患者入院后即刻行腹部增强CT诊断为急性脾梗死及急性双肾梗死。本患者住院期间突发房颤，考虑急性脾肾梗死为栓子脱落所致，给予及时应用抗凝、纠正房颤药物治疗，取得了良好的治疗效果。因此，对于脾、肾梗死，尤其多脏器梗死，应考虑房颤导致的栓塞并发症，即使入院时心电图或者动态心电图正常的患者，也不应排除房颤的可能。

参考文献：

[1]蔺晨，徐协群，何小东，等.脾梗死21例临床分析[J].中国医学科学院学报，2014，36（3）：321-323.

[2]刘佃成，于江，马强，等.急性肾梗死3例临床诊治分析[J].山东医药，2015，55（29）：108-109.

[3]夏绍友，李荣，李晨，等.脾梗死的基础解剖与临床研究[J].中国肝胆外科杂志，2013，19（10）：738-741.

[4]王玉兰，范西真.以上腹痛为首发的脾梗死1例[J].临床荟萃，2014，29（2）：209-210.

[5]刘志毅，李丹，金虎，等.自发性急性完全性脾梗死1例[J].中华普通外科杂志，2015，30（11）：919.

[6]邱志磊，白鑫，祝海，等.急性局灶性肾梗死诊疗分析[J].中华泌尿外科杂志，2010，31（11）：758-760.

收稿日期：2018-4-2；修回日期：2018-4-12

编辑/钱洪飞