PFLP与PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析

吴志忠 李生国 王玺 朱辉 黄国平 任作玉

摘 要：目的 探討股骨近端解剖型锁定板与股骨近端髓内钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 回顾性分析自2015年5月～2017年6月我院诊治的70列老年股骨粗隆间骨折，按就诊的先后顺序随机分为两组，采用PFLP内固定32例，采用PFNA内固定38例。所有患者记录骨折愈合时间、术后并发症，并行Harris髋关节功能评分。结果 所有患者获得随访6～12个月。所有患者都获得骨性合愈，愈合时间3～6个月，平均5个月。PFNA组手术时间及术中出血量均少于PFLP组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组骨折愈合时间、患肢完全负重时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。PFNA组术后6周按髋关节功能Harris评分优良率89.47%，优于PFLP组87.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 PFNA内固定相比PFLP内固定优势略为明显，但两者都具有操作简单，复合生物力学固定原则，术后并发症少，疗效肯定的特点，临床上应根据骨折的具体情况与术者对固定方法的熟练程度灵活选择运用。

关键词：老年股骨粗隆间骨折；PFLP；PFNA；内固定

中图分类号：R687.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.025

文章编号：1006-1959（2018）15-0082-04

PFLP and PFNA Internal Fixation for the Treatment of Intertrochanteric Fractures in the Elderly

WU Zhi-zhong，LI Sheng-guo，WANG Xi，ZHU Hui，HUANG Guo-ping，REN Zuo-yu

（Department of Orthopedics，Wuwei Hospital of Traditional Chinese Medicine，Wuwei 733000，Gansu，China）

Abstract：Objective To compare the therapeutic effects of anatomical locking plate and proximal femoral nail in the treatment of intertrochanteric fracture in the elderly.Methods From May 2015 to June 2017，70 elderly intertrochanteric fracture of femur were analyzed retrospectively.According to the order of treatment， they were randomly divided into two groups：32 cases were treated with PFLP internal fixation，38 cases were treated with PFNA internal fixation.Fracture healing time，postoperative complications and Harris score of hip joint function were recorded in all patients.Results All patients were followed up for 6 to12 months.All patients achieved bony union.The healing time was 3 to 6 months，with an average of 5 months.The operative time and intraoperative blood loss in group PFNA were less than those in group PFLP，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in fracture healing time，full weight-bearing time of the affected limb and length of stay between the two groups（P>0.05）.The excellent and good rate of Harris score of hip joint function in PFNA group was 89.47%，which was superior to that in PFLP group 87.5%，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The advantages of PFNA internal fixation are more obvious than that of PFLP，but both have the characteristics of simple operation，complex biomechanical fixation principle，less postoperative complications and positive curative effect.According to the specific condition of fracture and the skillful degree of fixation，we should choose and use it flexibly.

Key words：Intertrochanteric fracture in the elderly；PFLP；PFNA；Internal fixation

股骨粗隆间骨折（ntertrochantericfractureoffemur）是指发生于股骨颈基底部至小粗隆水平以上骨折，是囊外骨折，股骨头的血运供应很少受影响，占股骨近端骨折的55%，主要发生在有骨质疏松的老年患者，围手术期的死亡率高，多发生于骨质疏松的老年患者，通常有手术指征，大多病例临床效果良好。年轻患者由高能量损伤造成，并伴有其它损伤，老年患者多为低能量损伤所致，老年股骨粗隆间骨折非手术治疗由于卧床时间长骨折近远期并发症高，导致致残率、病死率较高，近几年来老年股骨粗隆间骨折采用手术方法大体有髓内固定、髓外固定二种，髓外固定主要有外固定支架、动力髋（DHS）、动力髁螺钉，股骨近端锁钉钢板，髓内固定主要有Gamma钉、股骨近端髓内钉等[1]，骨折断端稳定复位及坚强固定，早期功能锻炼是手术的目标[2]。随着骨折治疗的微创化，临床上骨科医生选择股骨近端解剖型锁定板（PFLP）与股骨近端髓内钉（PFNA）固定，笔者回顾性分析自2013年5月～2016年10月采用PFLP与PFNA内固定治疗的70例老年股骨粗隆间骨折，报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 选取武威市中医院2013年5月～2016年10月收治的老年股骨粗隆间骨折患者70例，本次研究经过医院伦理委员会批准。按就诊的先后顺序随机分为两组， 采用PFLP组治疗的32例，男性20例，女性12例；年龄54～91，平均年龄（72.20±12.42）岁；左侧21例，右侧11例；合并高血压8例，冠心病3例，糖尿病4例，慢性阻塞性肺部疾病（COPD）6例；采用PFNA组治疗的38例，男性24例，女性14例；年龄54～86，平均年龄（69.38±13.22）岁；左侧21例，右侧17例；合并高血压5例，糖尿病2例，冠心病1例，慢性阻塞性肺部疾病（COPD）5例； 两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2术前准备 对患者的骨科及全身状况的评估是必不可少的，患者的骨科评估主要是完善骨折部位的检查，测量股骨近端髓腔直径、股骨宽度、股骨峡部直径、股骨颈长度、颈干角等数据，为选择合适的固定材料做准备，对患者全身的评估主要是了解术前高血压、糖尿病、慢支等内科疾病的情况，必要时请内科协助诊断治疗，部分风险高的患者要权衡利弊，对能否手术做明确判断，反复交代风险，争取患者家属的支持理解，能手术的术前充分准备，术前常规抗凝预防血栓，常规B超检查排除有无下肢深静脉血栓。如有血栓则延期，放置滤器后再进行骨科手术。手术时机的选择是早期还是延期根据患者的具体情况定，个性化原则，综合考虑。

1.3手术方法

1.3.1 PFLP内固定组 麻醉满意后在C臂X光机下适当牵引复位，大部分患者闭合复位均能成功，粗隆部的骨折除小转子移位明显外大多相對稳定移位不严重，小转子移不必强求解剖复位，粗隆部大的骨块可以用克氏针撬拔复位临时固定，让助手保持体位，取大粗隆沿股骨近端纵向稍偏后切口3～5 cm，在骨膜外做钝性分离，注意保护骨折块的血运。在导向器定位下PFLP由近端切口在骨膜外潜行置入至远端，近端贴伏大粗隆，调整锁钉钢板的前倾角，在透视定位下将近端锁钉孔螺钉尽可能指向股骨头中心，下面的螺钉最好穿过股骨距固定。远骨折端钢板有时贴伏不好不必强求，锁钉通过对侧皮质依次锁好锁定钉，用克氏针固定的较大骨折块，则可换成螺钉固定，保持股骨对线[3]，活动透视确认内固定满意，彻底止血、冲洗、放引流、缝合。

1.3.2 PFNA内固定组 麻醉满意后在C臂X光机下适当牵引复位，大多数患者闭合复位均能成功，取大粗隆顶点上方纵形切口，顺着臂中肌肌纤维方向逐层切开，取大粗隆顶点稍偏内侧作为进针点，开孔插入导针并确定导针位于髓腔，沿导针行近端扩髓至小粗隆水平，重点放在进钉口，进钉口要无阻力，选择合适主钉，顺导针置入主钉，连接近端瞄准装置，调整合适前倾角，借助导针透视保持角度，测量导针长度，击入合适的股骨颈螺旋刀片，在正侧位X线片上，股骨头顶点至松质骨螺钉顶点之间的距离之和TAD<25 mm，防止螺钉切割或者退钉，利用远端导向瞄准装置拧入远端锁钉，之后拧进近端主钉尾帽。活动并透视证实骨折位置、内固定满意后冲洗缝合切口。

1.4术后处理 术后常规使用抗生素预防感染，抗凝药防止稳中有降栓形成，术后适时指导患者行股四头肌锻炼与关节功能锻炼。术后1周左右指导患者运用助行器下床边站立，定期摄X线片复查，指导患者负重及锻炼强度。

1.5观察指标 比较两组手术时间、住院时间、术中出血量、骨折愈合时间、患者完全负重时间、术后6周髋关节功能Harris评分，以及并症发生情况。

1.6统计学方法 数据采用SPSS21.0软件进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料采用（%）表示，行？字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

70例均获得6～12个月随访。PFNA组手术时间及术中出血量均少于PFLP组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组住院时间、骨折愈合时间、患肢完全负重时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。PFNA组术后6周按髋关节功能Harris评分优良率89.47%，优于PFLP组87.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。PFLP组术后3例切口缝线排异反应，经换药后切口愈合；1例出现患肢深静脉血栓，给予常溶栓治疗好转；1 例内固定断裂；1例髋内翻。PFNA组术后1例切口浅表感染，经换药后切口愈合；1例髋关节僵硬。两组术后均未出现内固定物切出股骨头及术后再骨折的情况，见表1。

3讨论

3.1老年股骨粗隆间骨折的治疗趋势 老年股骨粗隆间骨折是指发生于股骨颈基底部至小粗隆水平以上骨折，是囊外骨折，股骨头的血运供应很少受影响，占股骨近端骨折的55%，主要发生在有骨质疏松的老年患者，围手术期的死亡率高，多发生于骨质疏松的老年患者，通常有手术指征，大多病例临床效果良好。由于骨折周围血液循环丰富，骨不连少见，如处理不当易出现畸形愈合会出现内翻、下肢短缩，外旋等。老年股骨粗隆间骨折大多由摔倒和日常活动引起，极少一部分由车祸引起，骨折的特点是由于大部分骨质疏松粉碎性骨折多见，粉碎程度高，大多患者年龄大同，全身情况差，创伤手术后机体代偿能力差，恢复缓慢，免疫功能低，并发症多见，基础病复杂，需要多科协作，骨折愈合时间长，负重比年纪轻的时间晚，再骨折的发生率相对高，非手术治疗由于并发症死亡率高逐渐被摒弃只要患者能够耐受，手术治疗成为主流[4]。近年来老年股骨粗隆间骨折采用手术方法大体有髓内固定、髓外固定二种，髓外固定主要有外固定支架、动力髋（DHS）、动力髁螺钉，股骨近端锁钉钢板，髓内固定主要有Gamma钉、股骨近端髓内钉等，对高龄预期寿命短患者，有学者[5]建议行人工髋关节置换。由于髓内固定属中心性固定，能较好的解决骨折应力集中问题，手术切口小、出血少、术后并发症少、固定牢靠，有利于患者早期功能活动。目前绝大部分骨科医生对相对稳定的老年股骨粗隆间骨折大多采用髓内钉固定。对不稳定老年股骨粗隆间骨折，趋向于即可采用髓内固定[6]，也可采用PFLP内固定。针对老年股骨粗隆间骨折到底采用PFLP钉板系统，还是髓内固定更合适，目前还没有很好的随机对照研究。随着临床微创治疗理念的深入，目前老年股骨粗隆间骨折的治疗已逐渐向PFLP、PFNA等系统转变的趋势[5，6]。关于手术时机的选择以往认为早期手术可以降低并发症与死亡率，可减少疼痛防止全身情况恶化，但存在的问题是术前检查过于急迫影响对患者耐受力的正确评估。也有观点认为早期手术与延迟手术术后的死亡率无差异，能否手术要综合考虑，采用个性化治疗为好。

3.2选择PFLP手术的优点 PFLP虽然属于偏心性固定，但其符合生物力学得要求，对大粗隆外侧骨皮质要求不高，适用于各型老年股骨粗隆间骨折。尤其适用于老年股骨大粗隆粉碎性骨折，PFLP相当于一种内置的外固定架，锁定螺钉与钢板为一体，不会发生退钉，具有很强的把持力。朱成栋等[7]认为PFLP治疗A3型股骨粗隆间骨折具有很强的把持力，能达到牢靠固定。PFLP内固定技术采用间接固定技术，尽量不切开骨折断端皮肤，内固定材料通过骨膜外遂道进行骨折固定。充分体现了生物学内固定理念的原理，保护局部血供，间接复位，钢板桥接固定，有利于骨折愈合。手术操作的难点是：①对解剖型钢板近端与大粗隆贴伏不良的不强求完全贴伏，以稳妥固定骨折，对骨折形成最大限度的拔持力为原则；②为确保前倾角，使股骨颈内的锁钉方向指向股骨颈的中心及股骨距，PFLP锁钉钢板应略偏靠后，为防止PFLP钢板向前、后滑动，确定好钢板位置后在近端结合孔钻入1枚克氏针固定；③部分患者由于身体胖，远端锁钉准确锁入困难，可以在体外以相同长的锁钉钢板为参照。④螺钉长度一次性测量好，尽量一次成功，避免反复调整后引起螺钉松动所致。⑤对大的骨块间接撬拔復位用克氏针固定，固定好钢板后可换成螺钉固定，要分清先后以不影响钢板的固定为前提。⑥PFLP固定良好的支撑，稳定牢固的结构有利于早期功能活动。不足之处为PFLP属于偏心固定系统，也存在锁钉、钢板断裂的可能。同时对初学者或技术不纯熟者运用这种方式固定未必比切开复位固定更顺利，耗时更短，效果更好。

3.3选择PFNA手术的优点 PFNA属于中心性固定，抗旋转和稳定支撑作用很强，符合微创原则，适用于各种类型的股骨粗隆间骨折，PFNA属间接复位固定，创伤更小，手术操作相对简单。PFNA手术操作难点 ：①良好的复位及复位的维持，需要牵引床及助手的有力配合，必要时需微创切开复位，克氏针临时固定。②小粗隆无需强求复位，不要为了强求解剖复位而增加创伤。③大粗隆顶点进针点稍偏内侧略偏后作为进针点，插入导针时有时并不顺利，多由方向偏差引起，改变方向插入或改用手术锤，别用电钻旋进，可慢慢顺利的将导针敲入髓腔，如有阻力感即在髓腔。④击入股骨颈螺旋刀片前，先用导针透视，导钉位于股骨颈中央或者略微偏下，股骨颈中下1/3处属于股骨距，骨密质最高，对螺旋刀片具有很强的把持力。⑤注意控制尖顶距（TAD），茹江英等[8]认为TAD<25 mm时，螺旋刀片切割风险最小。⑥主钉入口处要相对宽松，入口上方软组织尽可能减少对主钉的外向压力，避免粗隆骨折处分离及主钉在髓腔中偏离正常位置。PFNA属于髓内中心固定系统，抗旋转能力相对略差，目前已有抗旋能力强的PFNA-Ⅱ在临床上运用，增加了一枚抗旋螺钉。不足之处是PFNA对粗隆间粉碎骨折固定由于髓内中心性占位，有时可使本来粉碎的骨折再度裂开，给裂开的骨片复位固定增加了难度，术前术中要统筹考虑。

本研究中PFNA组的手术时间、术中出血量比PFLP组少，这可能与PFNA固定相对简单，手术时间短，切口小有关，差异有统计学意义（P<0.05）。由于老年患者对创伤手术的耐受能力，调节能力差相关[9]，两组骨折愈合时间，患肢完全负重时间，住院时间，差异无统计学意义（P>0.05），说明两种内固定治疗方法对骨折固定都比较稳妥、局部创伤小。内固定术后早期活动时髋关节周围疼痛可影响功能活动的效果，术后6周是老年股骨粗隆间骨折术后髋关节功能活动的关键时间点，粉碎性骨折已固定的骨折端已形成骨痂粘连趋于稳定，可进行幅度较大的功能锻炼，因为在这之前与之后时间点患者活动幅度的差异性很大，以这个时段来通过Harris评分来评价髋关节功能，可做为术后髋关节功能恢复的一项重要考核指标，术后6周时按髋关节功能Harris评分：PFNA组优良率89.47%。PFLP组优良率87.50%。PFNA组术后6周活动时髋关节周围疼痛比PFLP组更轻，该结果与Matre等[10]的报道一致，主要是由于PFNA属中心性固定，应力分散，创伤相对较少，更能起到缓解大腿疼痛的作用[11，12]，两组患者出现的并发症大部分为老年骨折患者术后常见，极少部分可能与骨折术后个体活动差异有关，因方式引起的差异有待进一步观察。

综上所述，PFNA与PFLP内固定均可做为治疗老年股骨粗隆间骨折的有效手术方法，PFNA内固定相比PFLP内固定操作相对简单，损伤更小，优势略为明显，但两者都具有微创理念，复合生物力学固定原则，术后并发症少，疗效肯定的特点，临床上选择何种内固定治疗老年股骨粗隆间骨折还需综合考虑，应根据骨折的具体情况与术者对固定方法的熟练程度灵活选择，治疗老年股骨粗隆间骨折在骨折的微创复位固定、维持生物力学的稳定性，术后最佳的功能康復方面仍有努力研究的空间。

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收稿日期：2018-5-22；修回日期：2018-6-11

编辑/李桦