阳性支撑对股骨粗隆间骨折内固定效果的影响

冼树强，李学良，潘德悦

股骨粗隆间骨折老年人居多，随着诊治水平及现代内固定材料的提高，现多主张手术治疗老年股骨粗隆间骨折[1-2]。股骨近端髓内钉(PFNA)广泛应用于此类骨折，具有力矩臂短、生物力学性能优越、创伤小、操作简便、手术时间短等优点，允许早期下地功能锻炼，有效避免长期卧床引起的压疮、深静脉血栓、关节挛缩、肺部及泌尿系感染等并发症。但在术后随访中，仍有部分患者出现主钉向内穿出股骨头或向外退钉、颈干角变小等情况，主钉穿出进入盆腔偶有报道，影响骨折内固定的效果，甚至损伤髋关节及盆腔脏器。PFNA的操作趋于规范化，复位质量为可控因素，对恢复生物力学稳定、避免主钉穿出或退钉、缩小颈干角改变等具有重要意义。股骨距、股骨近端压力骨小梁等重要解剖均位于股骨近端内侧，因此股骨近端内侧骨质对位、对线情况是评估复位质量的重要标准[3-5]。可将复位后髋关节正位X线片中股骨干内侧皮质与股骨内侧骨皮质的位置关系分为股骨干内侧皮质位于股骨颈内侧骨皮质外侧(阳性支撑组)、股骨干内侧皮质位于内侧(阴性支撑组)、近似解剖复位(中性支撑组)三组进行研究。

临床资料

1 一般资料

惠州市第六人民医院2009年9月—2016年1月应用PFNA治疗股骨粗隆间骨折患者80例，股骨颈前倾角及粗隆间骨折端前后移位均得到纠正，男性31例，女性49例；年龄54～88岁，平均71.4岁。纳入标准：(1)新发股骨粗隆间骨折(排除病理性骨折)；(2)骨折前基本日常生活能力正常；(3)无痴呆；(4)行闭合复位有限切开PFNA内固定术；(5)影像学资料完整。

2 手术方法及术后处理

患者入院后完善术前相关化验检查、评估心肺等重要脏器功能，控制血压、调节血糖后，尽早行手术治疗。术前30min应用第一代头孢抗生素。全麻或腰麻后，取仰卧位于骨科手术牵引床上，C型臂X线机透视下行闭合复位，常规消毒铺单，行PFNA内固定术。术后应用抗凝药物，行主动及被动功能锻炼，3d后停用止痛药，2周后拆线并允许患者拄拐下地行走，术后1个月复查X线，根据患者耐受情况患肢逐步增加负重至去拐自由行走。术后3个月门诊复查，记录患者基本日常生活能力、尖顶距(TAD)、颈干角、股骨颈长度情况，骨科门诊随诊至6个月后。

3 观察参数

应用Digimizer测量软件分析影像学图片，收集患者骨折前、围手术期、出院后信息。骨折前信息：基本日常生活能力、有无痴呆；围手术期信息：年龄、性别、术前骨折类型(小转子及股骨近端外侧壁完整性[6])、术后及时摄片(2d内)TAD、颈干角、股骨颈长度；出院后信息：3个月后复查X线，记录TAD、颈干角、股骨颈长度。

4 统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件进行分析。应用Mann-Whitney秩和检验，比较两组患者年龄、性别、骨折前基本日常生活能力、股骨近端外侧壁完整性、小转子完整性、术后及时TAD以及术后3个月后TAD、颈干角、股骨颈长度的变化情况。设检验水准α=0.05 双侧，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

阳性支撑组、阴性支撑组、中性支撑组除内侧皮质位置关系不同外，余变量因素均得到控制。阳性支撑组(图1a)、阴性支撑组(图1b)及中性支撑组患者在年龄、性别、骨折前基本日常生活能力、股骨近端外侧壁完整性、小转子完整性、术后及时TAD等方面的差异均无统计学意义。见表1。

表1 股骨粗隆间骨折端内侧皮质位置关系分组对比

术后3个月影像学随访，TAD改变的平均值在阳性支撑组、阴性支撑组及中性支撑组中分别为1.24mm、5.55mm、1.04mm，颈干角改变在阳性支撑组、阴性支撑组、中性支撑组分别为2.87°、6.21°、2.81°，阴性支撑组与阳性支撑组、中性支撑组的差异均有统计学差异，而阳性支撑组与中性支撑组TAD、颈干角的差异无统计学意义；三组中股骨颈长度改变平均值分别为4.89mm、5.03mm、2.86mm，中性支撑组与阳性支撑组、阴性支撑组的差异有统计学意义，阳性支撑组与阴性支撑组的差异无统计学意义。三组患者术后6个月均恢复基本日常生活能力。阳性支撑组的内固定效果明显优于阴性支撑组，中性支撑组则与阳性支撑组效果相近，中性支撑组股骨颈长度丢失最少。

讨 论

1 内固定效果丢失的原因

骨折端坏死骨的吸收、骨的改建和再塑是创伤后骨折愈合的重要阶段[7]。接近骨折线的断端骨质内，由于创伤后哈佛管内及骨膜血管损伤，骨折端血运破坏、骨细胞死亡，局部形成死骨带，此带经单核细胞、破骨细胞、幼稚骨细胞溶解吸收，使得骨折端骨质缩短。骨的改建和重塑阶段，存在骨组织生成和溶解相互作用，加之力学改变，亦有使股骨近端短缩的可能。在老年人骨质疏松明显的病例短缩更为显著。

在本次病例观察中，不论是阳性支撑组还是阴性支撑组均存在骨折术后股骨近端短缩的病例。随着长度的丢失，加以较强的内翻肌力，颈干角也出现不同程度的丢失。股骨近端短缩使PFNA主钉相对变长，在重力、大腿肌肉收缩力作用下，近端骨块与远端骨块相互靠近，近端与远端骨块再次相互砥触达到再次稳定状态，在此过程中，不可避免地使PFNA主钉向外退钉或向内穿入股骨头。阳性支撑组和阴性支撑组均出现TAD改变的情况。

2 阳性支撑组内固定效果优于阴性支撑组分析

根据髋关节生物力学特点，骨盆对股骨近端作用力(包括重力及髋部肌群作用力)的合力是斜向外下方[8-15]，并随髋关节运动方向的改变而变化，不论如何变化，股骨近端内侧骨质仍为主要承重部位，合力指向外下方(图1d)，维持内侧皮质稳定对股骨粗隆间骨折复位尤为重要，恢复解剖位置固然能产生最佳生物力学效果，骨折端无论向何种方向移位都将引起近端与远端骨块间接触面积减小，压强增大，从而影响生物力学稳定。在临床中有时较难实现解剖复位，股骨距、股骨近端压力骨小梁为股骨近端维持稳定的重要解剖结构，术中对其复位尤为重要，两者均位于股骨近端内侧。由于骨盆对股骨近端作用力指向外下方，骨折远端骨块略向外滑移比向内滑移力学效果的丢失更小，再者轻度向外滑移经过再次稳定后骨折近端骨块内侧皮质砥于骨折远端坚强的内侧皮质上，较为稳定；而若向内滑移，骨折近端内侧骨皮质砥于骨折远端髓腔内，由于骨折远端为股骨干相对稳定，而骨折近端为头颈骨块相对不稳定，此种复位的力学效果丢失较大。如图1c所示，阴性支撑组中股骨颈内侧皮质A活动范围较大，需经较长距离a才能被股骨干外侧皮质所支撑，且股骨颈外侧皮质B无稳固的支撑点；而阳性支撑组中股骨颈内侧皮质A活动范围相对较小，术后早期甚至术中即可支撑于股骨干内侧皮质，且股骨颈外侧皮质B亦可被股骨干外侧皮质所支撑，支撑较为稳定。

3 手术可行性

在无法达到解剖复位时，考虑使骨折远端骨块略向外滑移是可行的(如阳性支撑组)。在骨科手术牵引床上行纵向牵引、内收内旋髋关节，在会阴阻挡柱的杠杆作用下，较易达到此型复位。再则，在近端外侧壁顶点偏内侧插入髓内钉时，对其内侧的股骨颈骨块与外侧的骨折远端骨块之间有撑开作用[16]，使股骨颈骨块和骨折远端骨块分别向内、向外滑移，从而达到此型复位。本组57.5%为此型复位，亦可证明其可行性。

在本组病例中，骨折远端骨块略向外滑移的阳性支撑组内固定效果明显优于骨折远端骨块略向内滑移的阴性支撑组，而近似解剖复位的中性支撑组病例内固定效果略优于阳性支撑组。股骨粗隆间骨折行PFNA内固定术在复位时，应尽量解剖复位，若达不到解剖复位，允许骨折远端向外轻度移位，使股骨内侧皮质位于股骨颈内侧骨皮质的外侧，如此能为骨折端提供有效的力学稳定，在避免骨折进一步移位、螺旋刀片过度向内穿出及向外退钉、颈干角过度变小、内固定失效等方面具有重要意义，从而利于骨折愈合。

a b c d

图1 a.患者男性，64岁，摔伤，术后股骨干内侧皮质位于股骨颈内侧骨皮质外侧(阳性支撑);b.患者女性，60岁，摔伤，术后股骨干内侧皮质位于股骨颈内侧骨皮质内侧(阴性支撑);c.阴性支撑与阳性支撑的支撑点对比;d.AR(→)为骨盆对股骨近端作用力的合力，包括重力及髋部肌群作用力，指向外下方,t为髋关节的运动方向