上肢加压对经外周置入中心静脉导管患者血流动力学影响的研究

李雪娇,王健，皮红英

(1.解放军总医院 南楼心血管内科，北京 100853； 2.解放军总医院 研究生管理大队；3.解放军总医院 护理部)

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)自20世纪90年代引入我国以来，由于操作简单，留置时间长，可为患者提供中期至长期的静脉输液和肠外营养治疗，避免了高刺激性、高渗性药物对血管的损伤，在临床得到广泛应用。但是，由于PICC在体内留置的长度较长，导管相关性深静脉血栓发生率高达1%～58%[1-2]，且有研究[3-4]指出，因PICC导管相关性血栓导致的肺血栓栓塞发生率由2%上升到38%。如何有效预防导管相关性深静脉血栓的发生一直是研究的热点。适宜的手部运动(如握拳、旋腕)、抗凝药物的使用等都能一定程度降低导管相关性血栓发生率[5-6]。但是，对于高危人群(病情危重、卧床时间长、不能活动、合并多种疾病不适用抗凝药物的老年患者)目前仍缺乏有效的血栓预防策略。国外学者[7-10]对下肢深静脉血栓的预防进行了深入研究，建议对肢体进行间歇性体外加压。该措施可以加快血流速度，同时可通过内皮刺激来增加纤溶活性[11-12]，有助于抗血栓形成。美国胸科协会抗栓治疗指南[13]建议，将下肢间歇加压系统(抗血栓泵)应用于有高出血风险的患者或作为抗凝预防的辅助治疗。因此，我们提出假说，将间歇加压系统应用于上肢，可预防PICC相关性血栓。但是由于上、下肢生理、解剖结构的差异，并不能直接将下肢抗血栓压力系统直接应用于上肢，而且目前也未见上肢应用抗血栓压力系统的相关研究报道。因此，本研究拟对PICC置管人群进行适宜的上肢抗血栓压力测定，探讨不同压力值对PICC置管患者腋静脉血流动力学的影响，同时评估患者舒适度，从而确定最适宜的上肢加压压力值，为高危患者PICC相关性血栓预防新策略提供理论支持，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年10-11月，便利抽样方法选取在解放军总医院门诊综合治疗室治疗的PICC患者61例为研究对象。其中，男26例、女35例，年龄18～80岁，平均(50.25±16.62)岁。除1例上消化道出血、1例骨髓异常增生综合征外，均为肿瘤患者；右臂置管33例、左臂置管28例；穿刺静脉主要为贵要静脉，共57例，另外肘正中静脉2例、头静脉1例；穿刺点距肘窝1.5～13 cm，平均(6.17±1.89)cm；PICC置入深度36～48 cm，平均(41.76±2.98)cm；肘窝上10 cm臂围19～32 cm ，平均(25.72±2.85)cm；平均PICC留置时间10～314 d，中位留置时间99 d；收缩压为86～155 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，平均(121.20±17.47)mmHg；舒张压为51～97mmHg ，平均(71.16±9.06) mmHg。纳入标准：(1)患者年龄≥18岁；(2)在解放军总医院门诊综合治疗室留置PICC管；(3)穿刺点在肘窝上方；(4)肘窝上10 cm臂围18～35 cm；(5)无静脉血栓栓塞症病史；(6)上肢无水肿；(7)B超检查无PICC血栓。排除标准：(1)穿刺点在肘窝下方；(2)肘窝上10 cm臂围>35 cm或<18 cm；(3)有静脉血栓栓塞症病史；(4)上肢水肿；(5)B超检查有PICC血栓患者。本试验已报医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 采用自身前后对照的方法，61例患者均依次进行20、40、60 mmHg等3个压力值的压力测试。具体操作方法如下：(1)超声检查(超声仪Whale T9，上海)从确保患者不存在PICC导管相关性血栓。(2)将手表式血压计(鱼跃，江苏)袖带展平(袖带气囊长23 cm、宽13 cm、袖带长45 cm、宽14 cm) ，驱尽袖带内气体，将袖带平整地缠绕于PICC置管侧上肢，袖带上端与肘关节平齐，松紧度以能放入一手指为宜。将脉氧仪置于患者该手臂中指，监测动脉氧饱和度。(3)采用超声探头在患者腋静脉血流丰富处测量腋静脉血流速度。(4)观察患者在压力值20、40、60 mmHg时，腋静脉血流速度变化。

1.3 质量控制 研究过程中，采用双盲的方法，即患者及超声检查者对加压压力值并不知晓，仅操作者知晓加压压力值。对试验人员进行统一培训，以确保各项操作一致。所有超声检查由同一操作者使用同一台仪器完成。课题组中超声检查者已完成至少1000例次的PICC置管患者上肢静脉超声检查。而在测量血压时使用同一血压计，且采用一计时器计时。

1.4 观察指标 (1)腋静脉血流峰速度。记录患者血流基线速度及每次加压后腋静脉血流峰速度。采用超声探头在患者腋静脉血流丰富处停留，保持不动，以测量腋静脉血流速度。观察患者在压力值20、40、60 mmHg时，腋静脉血流速度变化。若患者平静状态下舒张压低于60 mmHg，第3次压力值为平静状态下舒张压值(共6例患者舒张压低于60 mmHg ，其中1例患者为51 mmHg、1例患者为54 mmHg、3例患者为58 mmHg、1例患者为59 mmHg)。每位患者均依次进行3次加压。患者及超声检查者均未告知加压压力值，加压速度为10 mmHg/s，到达压力值后立即释放，每次加压间隔为10 min。(2)舒适度评分。在每次加压测量结束后，患者进行舒适度评分。采用10分标尺法，难以忍受的不适为0分，没有不适为10分。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件，腋静脉血流峰速度、舒适度评分由于不符合正态分布，采用四分位数表示，并采用随机区组设计资料的非参数检验。以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同压力下腋静脉血流速度的变化 患者平静状态及20、40、60 mmHg加压状态下的血流峰速度数值见表1。除40 mmHg与60 mmHg压力状态下，腋静脉血流峰速度变化的差异无统计学意义(P>0.05)外，其余各组间差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 不同压力下腋静脉

a：P<0.05，与平静状态下比较；

b：P<0.05，与压力为20 mmHg时比较

2.2 不同压力下患者舒适度评分的变化 不同压力下，患者舒适度评分的差异均无统计学意义(均P>0.05),见表2。

表2 不同压力下患者舒适度评分的变化[n=61,分,M(P25,P75)]

3 讨论

3.1 上肢加压可显著加快腋静脉血流速度 血栓形成的三要素为血流缓慢、血液高凝状态及血管内皮损伤。由于PICC管的置入，使血管管径减少，进而血流量减少，血流速度减慢。Nifong等[14]曾报道，上肢静脉血流量由于PICC管的置入会减少93%，由此可推测PICC相关性血栓形成的关键是血流缓慢。本研究使用血压计包裹患者前臂肢体，突然的压力使血管受压、血流增速，且由于静脉瓣的阻挡作用，使血流向近心端移动，从而使PICC所在静脉内血流速度增加。压力为20 mmHg时，腋静脉血流增速67%；压力为40mmHg时，腋静脉血流增速113%；压力为60 mmHg时，腋静脉血流增速129%。学者[7-10]研究发现，使用间歇加压系统，可使股静脉血流速度增速50%～250%，通过该效应可有效预防下肢深静脉血栓。PICC置管患者虽然血管内存在PICC管，但加压同样可以增加血管内血流速度，且在20、40、60 mmHg的压力下，其增幅与下肢相似。张敏[15]研究报道，自主握拳，仅使腋静脉血流速度增加57%，远低于加压引起的血流速度变化，故单从血流速度上看，握拳对血栓预防的作用远远小于上肢加压被动运动。

3.2 上肢加压是患者可耐受的血栓预防方法 本研究在试验前先为患者测量血压，以得到该患者平静状态时的血压值。收缩压代表阻断患者动脉血流的压力[16]，达到该压力时动脉血流被完全阻断；压力在舒张压与收缩压之间时，动脉血流仍然受阻；而压力低于舒张压时，动脉血流可顺畅流动。本试验中选取的压力值均小于舒张压，因此患者的动脉血流并未受阻，患者仅在加压过程中有轻度的压迫感，并且能耐受。故患者进行自主舒适度评分时，分值均较高，中位数为9分；且不同压力下舒适度评分差异也无统计学意义(P>0.05)。同时，我们在整个研究过程中，对患者静脉氧饱和度进行了监测。所有患者均未出现静脉氧饱和度变化，也未出现穿刺点出血、肢体麻木或患者要求暂停等情况。因此，若使用上肢加压预防PICC相关性血栓，患者舒适度较高。本研究还发现，患者腋静脉血流速度在加压波峰出现后几秒内恢复至基线水平，加压仅引起脉冲式血流变化，不存在对整体血流速度造成影响，也不存在加压部位长期缺血，安全隐患少。

3.3 上肢加压预防PICC相关性血栓最适宜的压力值为40 mmHg 本研究结果显示，从腋静脉血流速度变化程度上看，加压至40 mmHg与60 mmHg效果相同，高于加压至20 mmHg。考虑可能与受压部位为前臂，存储血流量较少，加压至40 mmHg即可将存储血液全部加速释放有关。如果使用上肢加压预防PICC相关性血栓，从医学伦理学不伤害原则考虑，40 mmHg为较适宜的压力值。

4 小结

综上所述，上肢加压可大幅度增加患者腋静脉血流速度，并不引起患者不适及出现不良反应，为患者可耐受的预防PICC相关性血栓的物理方法。40 mmHg为该方法实施最适宜的压力值，加压至40 mmHg可使患者血流增速113%，下一步我们将会进行临床试验，验证其临床预防效果。