C型臂辅助下微创经皮椎弓根螺钉内固定技术治疗A型单阶段胸腰椎骨折的临床研究

李东晨 苏波

作者单位：710100 陕西西安，西安航天总医院脊柱外科

脊柱骨折中以胸腰椎骨折最为多见，多由间接外力引起（如高处坠落），少数由直接外力引起（如重物砸伤），对于椎体压缩严重者往往需要手术治疗。传统的切开复位内固定手术在脊柱外科领域中已广泛应用，但因其创伤大、术后并发症多而逐渐被微创经皮椎弓根螺钉内固定术所代替。微创经皮椎弓根螺钉内固定技术因具有出血少、创伤小、恢复快、术后疼痛轻、离床活动早、住院时间短、术后腰痛发生率低等优点已广泛应用于临床。本研究旨在探讨C型臂辅助下经皮后路椎弓根螺钉内固定技术治疗胸腰椎骨折的临床效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年1月～2017年5月收治的胸腰椎骨折患者46例，均为单椎体骨折。入选标准：按Denis分型均为单纯性压缩骨折，椎体压缩＜1/2，部分爆裂性骨折（椎管占位＜1/4）；按ΑO分型均为A型骨折，无神经损伤。从中选取符合标准的患者共46例进行回顾性研究，其中行微创经皮椎弓根螺钉内固定（研究组）22例，采用常规切开椎弓根螺钉固定（对照组）24例；男33例，女13例，年龄23～56岁，平均41岁；损伤原因：交通伤8例，高处坠落伤38例。损伤节段：T102例，T116例，T129例，L112例，L210例，L34例，L43例；伤后至手术时间2～5d（平均3.1d）。以上患者术前均常规行X线片、CT和MRI检查明确椎体骨折类型、压缩程度及椎管狭窄程度。

1.2 手术方法 患者全身麻醉后取俯卧位，眼部、腹部及会阴部等重要部位避免受压。研究组：C型臂机透视定位伤椎上下邻近椎体双侧椎弓根体表投影点，作体表标记，常规消毒、铺巾。在伤椎上下邻近椎体双侧椎弓根标记点作1.5cm小切口，穿刺针经椎弓根穿刺，C型臂机透视确定准确穿刺点，穿刺成功后拔出针芯，置入导针，使用三级扩张套管逐级扩张软组织通道，将椎旁肌向四周钝性分开，拔出内侧套筒，沿导针攻丝，拧入合适长度椎弓根螺钉。经皮下通过钉尾部置入预弯的矫形连接棒，利用专用撑开器在C型臂机透视下撑开复位伤椎，恢复脊柱序列及椎体高度，拧紧顶丝螺帽，双氧水、盐水清洗切口，逐层关闭切口。对照组：取腰背部后正中纵行切口，切开皮肤、皮下及筋膜，沿棘突两侧剥离椎旁肌，显露伤椎相邻椎体双侧椎板、关节突关节及横突根部，进行定位、置钉、置棒，撑开器复位恢复伤椎高度及脊柱序列，拧紧尾帽，完成复位固定。C型臂透视见复位固定满意后关闭切口，放置引流管。

1.3 观察指标 ①记录两组患者手术时间、出血量、切口长度、下床时间、平均住院时间；②测量手术前后Cobb角、伤椎前缘和后缘椎体高度压缩率；③记录患者术后腰部疼痛VAS评分，分值越高疼痛越严重；④采用Oswestry功能障碍指数（ODI）对患者术后生活自理能力、躯体功能等整体生活质量进行评价，分值越高整体生活质量越差[1]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学分析，计量数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较 研究组患者术中出血量少于对照组，切口长度、术后下地时间、平均住院时间也明显短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标比较（±s）

表1 两组患者手术指标比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（ml）切口长度（cm）术后下地时间（d）平均住院时间（d）研究组 59.5±9.3 52.7±12.4 7.8±1.3 3.6±0.8 8.3±2.6对照组 60.4±8.5 152.2±53.0 12.5±2.2 14.2±6.5 13.7±4.2 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者手术前后Cobb角和椎体前缘高度百分比变化比较 两组手术前后Cobb角和椎体前缘高度百分比差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组患者手术前后ODI评分和VAS评分比较两组患者术前和末次随访的ODI评分和VAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05），而术后3d研究组的ODI评分和VAS评分均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表2 两组患者手术前后Cobb角和椎体前缘高度百分比变化（±s）

表2 两组患者手术前后Cobb角和椎体前缘高度百分比变化（±s）

组别 Cobb角（°） 椎体前缘高度百分比（%）术前 术后第1天 末次随访 术前 术后第1天 末次随访研究组 15.3±2.8 5.2±3.0 6.1±2.7 60.2±5.4 89.7±3.6 87.4±4.5对照组 14.9±3.2 5.6±4.2 5.9±3.8 61.2±3.1 90.2±3.4 88.1±3.6 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 两组患者手术前后ODI评分和VAS评分比较（±s）

表3 两组患者手术前后ODI评分和VAS评分比较（±s）

组别 ODI（%） VAS评分术前 术后3d 末次随访 术前 术后3d 末次随访研究组 50.6±5.9 18.4±2.2 3.8±1.2 6.6±1.4 2.7±0.8 1.3±0.8对照组 52.3±8.6 30.3±9.2 3.1±0.8 7.4±2.7 4.8±1.2 2.2±0.6 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.4 术后疗效 所有患者均顺利进行手术，均未发生椎弓根钉误入椎管、脊神经或马尾神经损伤并发症，患者均取得随访，时间3～12个月，骨折均愈合、功能恢复良好。典型病例见图1。

图1 典型病例

3 讨论

3.1 胸腰椎骨折的手术治疗 胸腰椎骨折手术治疗的目的是恢复脊柱序列，重建脊柱稳定，解除脊髓压迫，预防发生迟发型脊柱脊髓功能损伤及脊柱后凸畸形[2]，从而有效避免患者椎体高度的远期丢失。

胸腰椎后路开放复位椎弓根螺钉内固定技术仍是目前常用的治疗方式，但该手术方式存在其本质上的缺点，如手术时大范围的肌肉剥离切断了椎旁肌与棘突和椎板的腱性连接，创伤大、出血多、术后恢复慢，且术后发生瘢痕愈合降低了肌肉的收缩功能，使得肌肉发生废用性萎缩而出现慢性腰痛症状，同时对腰椎后方的稳定结构也具有破坏作用，且传统开放手术入路广泛剥离椎旁肌不仅影响手术节段椎旁肌，对相邻节段也存在牵拉损伤；有文献指出后路开放手术治疗胸腰椎骨折有较高的并发症发生率（包括切口感染、大量出血、假关节形成、术后腰部疼痛、椎旁肌失神经支配和萎缩）[3，4]。

微创经皮椎弓根螺钉内固定技术治疗不稳定胸腰椎骨折具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、疗效满意等优点[5]。C型臂辅助下微创经皮椎弓根螺钉内固定提高了脊柱手术置钉的精确性，术中无需剥离椎旁肌肉，保护了椎旁肌及脊神经后支，维护脊柱软组织的平衡，同时避免了术中寻找进针点而大范围剥离椎旁肌引起的出血及电凝止血造成的热损伤，最大限度地避免术后腰背部疼痛，减少相关并发症的发生。本研究结果显示，研究组患者的围手术期各项指标明显优于对照组，切口小、术中出血量明显减少，下地活动时间早、术后住院时间短，究其原因为经皮微创椎弓根内固定在C型臂透视下精确地定位了进针点，无需大的切口，对椎旁肌肉及后方复合体无明显破坏，手术时间缩短、出血量相对减少，术后患者疼痛较轻，下地早、恢复快；对两组患者影像学指标进行对比显示，脊柱后凸Cobb角和伤椎椎体前缘高度均较术前明显改善，术后伤椎Cobb角和伤椎前缘高度恢复率两组对比无统计学差异（P＞0.05），说明微创内固定术能达到与开放手术相同的影像学矫形效果，但微创手术临床效果较好，患者易于接受；与术前比较，两组患者末次随访ODI和VAS评分明显下降，组间比较无统计学差异（P＞0.05），表明两种术式均可明显缓解患者疼痛，改善患者生活自理能力，提高生活质量，但术后3d两组患者ODI和VAS评分比较，研究组术后疼痛相对较轻，生活自理能力好，下床活动早、恢复快。

3.2 经皮微创内固定技术手术要点 经皮椎弓根螺钉植入技术是在透视引导下，采用套管针进行椎弓根穿刺，将套管针置入椎弓根内后拔出穿刺针，沿套管插入导丝。沿导丝安放序列扩张导管将软组织扩开，然后在导丝的引导下进行攻丝和中空椎弓根螺钉的植入。连接棒可以经皮安放以减少对软组织的损伤。操作全过程在C形臂X线透视监视下进行，术前充分的体位复位，术前标记伤椎上下相邻椎弓根位置，透视时球管投影面必须与椎体垂直，不能倾斜、旋转及过度放大，以免误导进针方向。进针点应在椎弓根投影“眼睛”的外侧缘，最好位于X线正位片椎弓根的3:00或9:00处。穿刺针尖抵达“眼睛”内侧缘时，侧位透视进针深度至少应到椎体后缘，如过浅则有穿破椎弓根内壁进入椎管内的危险，侧位投照像上穿刺针通过椎弓根中心轴与终板平行，且在置钉过程中注意“E”角和“F”角；穿刺过程中注意穿刺深度，一般不超过40mm。

C型臂辅助下微创经皮椎弓根螺钉内固定术不仅提高了脊柱手术置钉的准确性及安全性，达到了与过去开放手术相同的影像学矫形效果，而且具有出血少、创伤小、恢复快、术后患者疼痛轻、离床活动早、住院时间短、术后患者腰痛发生率低等优点，达到了复位、内固定、早期功能锻炼的效果，值得推广。