老年重型颅脑外伤患者手术疗效分析

王湘 王德明 张晓强 孙凌云

作者单位：638000 四川省广安市人民医院

据估计我国创伤性脑损伤（TBI） 的老年患者约占所有脑外伤患者的8%。脑外伤，尤其对老年患者外伤性颅内血肿（TIH）的处理，给临床医生带来了巨大挑战，对患者的生活质量造成较大影响。老年TBI患者死亡率为24%～78%。与年轻TBI患者相比，老年TBI患者死亡率更高，功能恢复及生活自理能力更差。其中低GCS评分，先前存在的全身性疾病，全身性并发症，基底池，中线移位和重症监护的条件被认为与老年患者预后较差有关[1，2]。

然而，TBI的治疗策略是否与预后相关目前并不清楚。鉴于老年TBI患者预后较差和死亡率较高，很多研究建议保守治疗。但是也有研究报道老年重型颅脑外伤患者预后差可能与采取较少的侵入性治疗相关[3]。对颅脑损伤的老年患者采用手术治疗或者保守治疗仍存在争议。本研究评估老年患者重型颅脑损伤的手术治疗预后并分析其原因。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010～2017年治疗的126例老年重型颅脑外伤患者，男75例，女51例，分为两组，手术组71例，保守治疗组55例，男女比例1.47:1，年龄65～85岁，多发伤和生命体征不稳定的患者除外。126例患者中71例进行了手术治疗（包括同时行两种手术者），38例行血肿清除术，44例行骨瓣减压术；55例因家属不同意手术治疗而行药物治疗。两组患者性别、年龄、损伤机制及GCS评分和瞳孔反应等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组患者的临床特征比较（例）

1.2 方法 对患者进行头颅CT扫描，如果患者病情恶化或者颅内压增高则再次行CT扫描。CT可显示血肿的位置、中线偏移程度和基底池的状态（脑干受压）。根据Petersen公式可测得血肿体积：A×B×C×0.5，A和B代表血肿最大一个层面的长和宽，C表示血肿所占层面的厚度。

治疗方法的选择（外科手术或药物保守治疗）基于患者的病情和患者家属的意愿。如果患者家属不同意手术，即使手术是必要的，也不行手术，仅行药物治疗。外科手术采用血肿清除术、颅内减压术、清除坏死脑组织和去骨瓣减压术。术后患者被送往神经外科重症监护室。当患者意识恢复或者情况稳定后转入普通病房。

1.3 疗效评定标准 显著：患者临床症状全部消失且无并发症发生；有效：患者临床症状部分消失且无并发症发生；无效：患者临床症状未消失甚至出现加重且伴有并发症发生。对两组老年患者治疗后致残率及致死率进行观察及记录。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行分析。计量资料以±s表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 保守组治疗有效10例（18.2%），手术组治疗有效41例（57.7%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者致残率及致死率比较 保守组死亡37例（67.3%），致残18例（32.7%）；手术组死亡25例（35.2%），致残46例（64.8%），两组死亡率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 术后并发症和死亡原因 在手术治疗组，25例患者死于术后2.3d（1～7d）。其中1例死于脑梗死，2例死于术后出血，11例死于不可控制的脑组织肿胀，11例死于其他原因。

3 讨论

颅脑外伤是外科急症，多数患者采用手术治疗，如果治疗不及时，致残率及死亡率极高。老年颅脑外伤患者具备高龄发病、身体状况差、致残率及死亡率高等特点。目前对这些患者进行保守治疗偏多。但是越来越多的证据表明，这类患者可能会受益于手术治疗[3，4]。Taussky等[5]报道在37例＞65岁的接受开颅手术的急性硬膜下血肿患者中，40%的患者出现有效的临床疗效。本研究也证明了手术治疗可能明显地提高临床疗效和降低死亡率。

有研究报道老年重型颅脑外伤患者的预后与GCS评分相关。与GCS评分在6～8分的患者相比，GCS＜6分的患者出现无效的临床疗效机率会增加18倍，而死亡会增加10.7倍[6]。因此在老年重型颅脑外伤患者治疗方案的选择上，GCS评分可能会成为一个重要的因素之一。Shimoda等[6]证明GCS评分在6～15分的老年患者可能受益于手术治疗。而Patel等[7]认为GCS评分在6～8分的患者也适合于手术治疗。然而GCS评分在3～5分的患者是否能得益于手术治疗仍存在争议。De Bonis等[8]研究发现22例GCS评分在3～5分的患者没有出现有利的临床疗效，因此得出GCS评分在3～5分的老年患者不可能受益于手术治疗。但是Brazinova等[2]研究表明＞65岁的、GCS评分在3～4分的老年患者中的11%的患者在伤后12月出现有利的临床疗效。目前GCS评分大于5分的患者可能受益于手术治疗这一观念被广泛认可。但是GCS评分在3～5分的老年患者是否适合手术治疗需要进一步研究。

研究表明，并发症这一大多数神经外科医生关心的主要问题，是不良预后的先兆。本研究中发现死亡的主要原因是无法控制的脑肿胀，而不是手术相关的并发症。Tokutomi等[9]证实，仅8.3%死于系统性并发症。Huang等[10]也证明大多数患者的死亡是由于不可控制的脑肿胀。这些表明并发症可能不是导致不利结果的主要因素，可能涉及到其他因素，如破坏性进展的继发性脑损伤。

本研究有一些局限性：本研究是回顾性研究，所有的手术并不是同一个外科医生所执行，这可能会影响患者的结果；样本量较小，需要进行大样本的进一步研究。

本研究表明，老年重型颅脑外伤患者的预后较差。在老年重型颅脑外伤患者中手术治疗可能降低死亡率和改善结果。此外，并发症不是不利结果的主要原因。因此，在这些患者中，盲目地拒绝手术治疗可能不是一个明智的选择，治疗应该在个体化的基础上做出决定。