AIS-ISS评分对多发伤合并脑外伤患者预后评估价值

贾圣洁 包龙

作者单位：215006 江苏苏州，苏州大学附属第一医院急诊外科通讯作者：包龙

随着社会进步，道路交通拥堵、车速的提高以及城市建筑逐年攀高而引发的多发伤日益增多，虽然保护措施也一直在改进，但多发伤患者数量居高不下，这其中大部分患者合并有脑外伤。据统计，美国每年有将近400万例创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）发生。更为重要的是，外伤与心脑血管、肿瘤等疾病不同，心脑血管疾病和肿瘤患者大多为已丧失劳动力或并不承担大量社会工作的老年人，而外伤患者多数为年轻人，其中大部分人在社会和家庭中承担重要责任，因此TBI已成为劳动力的杀手。

TBI患者经常合并其他部位损伤，如肝脾破裂、气胸、血胸、骨盆骨折等，这些损伤会导致大量出血、呼吸困难、感染、多器官功能衰竭等发生[1]。颅脑损伤是导致这些多发伤患者伤残、死亡以及影响预后的最重要因素，但颅外损伤是否也影响患者的预后目前尚无一致结论。

目前评估外伤和多发伤严重程度多采用简明损伤定级标准（abbreviated injury score，AIS）和损伤严重度评分（injury severity score ，ISS）。最早并非使用于临床，而是由美国机动车促进协会在进行机动车安全评估中发明并使用，然后逐年完善。AIS根据解剖学将人体分为9个部分，根据对应身体部分所受损伤的严重程度进行6个等级序列的严重程度评分。ISS为简便记忆将人体分为6个部分，取其中受伤最严重的3个部位的AIS值的平方和作为其患者的ISS值。AIS用于对每个部分进行严重程度评分，ISS则用于对多发伤进行严重程度评分。本研究主要探讨ISS及其各组成部分的AIS在合并颅脑损伤的多发伤患者预后评估中的临床价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料 通过医院信息系统获得2010年11月～2017年10月收住在我院创伤病房及重症监护室且资料完整的多发伤患者共354例，其中男252例（71.19%），女102例（28.81%），年龄 14～99岁，平均（48.2±18.2）岁。入选标准[2]：合并颅脑损伤的多发伤患者；在伤后24h之内送入医院抢救室；排除未成年患者及处于特殊生理病理状态的患者（如孕产妇、处于感染疾病活动状态者等）。根据GOS评分将患者分为两组：恢复良好组（GOS评分4～5分）226例，其中男173例，女53例；恢复不良组（GOS评分1～3分）128例，其中男79例，女49例。两组患者在性别、年龄、瞳孔反应、GCS评分以及ISS评分比较上均存在显著性差异（P＜0.01）。恢复良好组女性占比低、平均年龄小、瞳孔对光反应好、GCS评分高、ISS评分低。见表1。

1.2 方法 根据病例资料和影像学资料等，回顾性获取所有患者性别、年龄、双侧瞳孔反应、GCS评分、各部位AIS-ISS评分。AIS评分按照国内权威书籍，重庆市急救中心翻译出版的简明损伤定级标准2005版中的条款细则进行[3]。ISS分值的获得如前所述。

在患者受伤后6个月左右时电话回访了解其恢复情况，并获得GOS评分[4]：1分为死亡，2分为植物存活，3分为重残不能料理生活，4分为轻残不能胜任工作，5分为恢复良好。

表1 两组患者临床资料比较

1.3 统计学方法 使用Stata V12.0软件进行单因素及多因素Logistic回归分析，计量资料用±s表示，计数资料用百分比表示，Spearman相关分析及曲线下面积（Area Under Curve，AUC）的计算。

2 结果

2.1 ISS评分与GOS评分的关系 患者的ISS评分随GOS评分下降而逐渐升高，见图1。

图1 不同GOS评分患者的ISS水平

2.2 单变量和多变量Logistic回归分析 单变量和多变量Logistic回归分析均提示ISS评分与患者预后相关（P＜0.01）。可以认为ISS为合并颅脑损伤的多发伤患者预后不良的独立预测因素，ISS每增加一个单位，患者预后不良风险增加9.0%。见表2。

表2 预测指标与预后的Logistic回归分析1

2.3 ISS的6个部位的AIS对预后的预测价值 细分各部位的AIS分值进行多变量Logistic回归，提示AIS-头部、AIS-胸部与患者预后不良有关（P＜0.05）。AIS- 头部 OR 值为 1.708、95%CI:1.154～2.526、P=0.007，AIS-胸部 OR 值为 1.609、95% CI:1.073～2.412、P=0.021。见表 3。

表3 预测指标与预后的Logistic回归分析2

2.4 预测指标的ROC曲线分析 ISS对应的曲线下面积为0.853，其95%置信区间为0.808～0.897，同样提示ISS评分对该类患者的预后有预测价值。分析ISS的各部位AIS，AIS-头部的AUC=0.815、95%CI: 0.769～0.861，AIS- 胸部的 AUC=0.623、95% CI:0.574～0.672。表明AIS-头部、AIS-胸部对TBI预后具有一定的预测价值，AIS-头部预测效能大于AIS-胸部。见表4。

表4 预测指标的ROC曲线分析

2.5 ISS评分对预后的预测价值的比较 Spearman显示ISS与GOS评分之间呈显著负相关（r=-0.603，P＜0.01）。GCS评分为8分一般用于辨别患者是否昏迷，但昏迷患者也有轻重之分。GCS评分为5分一般用于辨别是否为极危重颅脑损伤患者。我们将该组患者以GCS评分5分作为分界分两组，分别进行Spearman相关分析，得到结果GCS＞5分组r=0.356，GCS≤5分组r=0.247，提示前者相关性更好。该结果说明极危重TBI患者，颅内损伤的严重程度影响患者的预后，而颅外损伤对预后的影响较小。

3 讨论

本研究结果发现ISS是合并颅脑损伤的多发伤患者预后不良的独立预测因素，并且对于不同GCS评分的相关性有差异。GCS＞5分组患者颅内损伤与预后的相关性高于GCS≤5分组。细分ISS的6个部位的AIS，发现AIS-头部、AIS-胸部是患者预后不良的独立预测因素，且AIS-头部的预测效能高于AIS-胸部。

临床医生一直对各种疾病的预后转归进行探索，希望能在疾病早期获得一些可以提示患者预后的线索。这样既能让医生根据早期出现的危险信号，调整治疗方案；也有助于与患者家属交流。大多数患者家属不懂医学，不知道一些隐匿性疾病的严重性，而预后评估可以让医生用科学的数据告诉家属患者病情的危重，可以帮助患者家属正确了解患者病情，对风险进行科学评估。

IMPACT和CRASH是目前比较权威的在线预后评估系统，都是建立在患者入院时的基本参数之上。IMPACT包括三个循序渐进的模型[5]：核心模型，它的资料最容易获得，包括年龄、GCS运动评分、瞳孔反应；扩展模型，它的资料需要入院后进行影像学检查后才可获得，包括核心模型 + CT的Marshall分级等；实验室模型，它的资料需要进行实验室检查后才可获得，包括扩展模型+血糖、血红蛋白水平等。CRASH参数包括国籍、年龄、GCS、瞳孔反应、主要的颅外损伤、CT特征等。两个模型都认为年龄、GCS评分、瞳孔反应是与预后最相关的因素[6]。我们收集的这组数据发现年龄、瞳孔反应、GCS与预后有良好的相关性，说明我们的数据符合TBI的一般流行病学特征。

文献报道ISS与多发伤患者的预后相关[7]。ISS评分越高，患者预后越差，致死致残率越高，且住院时间越长[8]。不仅对患者家庭造成很大负担，甚至影响社会进步发展。近年来国内学者对此类的报道也较多[9]，ISS≥16分是多发伤患者死亡的独立危险因素。

我们回顾性分析合并颅脑损伤的多发伤患者ISS评分与不良预后的关系发现ISS评分越高，患者GOS评分越低，单变量、多变量Logistic回归分析、ROC曲线、Spearman分析均提示ISS可以作为该类患者预后不良的独立预测因素，其预测效能介于年龄、瞳孔反应和GCS之间。

另外我们对6个部位的AIS进行多变量Logistic回归分析发现AIS-头部和AIS-胸部是预后不良的独立预测因素。从临床上分析，AIS-头部反映颅脑损伤严重程度，其与预后的相关性应与GCS评分类似[10]。AIS-胸部影响患者预后可能与下列因素有关：颅脑损伤患者容易合并胸部损伤，车祸导致的挤压伤常导致多处肋骨骨折、较严重的肺挫伤甚至ARDS。锐器损伤易导致气胸、血胸、纵隔伤等。这些损伤均加重了患者的肺脏负担。而颅脑损伤患者伤后颅内压增高、恶心、呕吐是常见表现，若意识较差，呕吐物不能及时排出，患者容易出现误吸等情况。误吸再加上患者脑外伤后意识情况变差，缺氧后二次打击，进一步加重患者的颅脑损伤，致预后不良。

研究发现多发伤患者如果合并中度TBI，其致死致残率高于单纯颅外损伤患者[5]。但颅外损伤是否影响TBI患者预后目前尚无统一结论。有些研究发现预后主要依赖原发颅脑损伤的严重程度，是否存在颅外损伤并不影响预后[11]。也有报道称存在较严重的颅外损伤可致预后更差[12，13]。这些不一致的结果可能是由于对颅脑损伤的严重程度没有进行分类。对于重症和特重症颅脑损伤患者，颅外损伤可能对预后无影响。对于轻-中度的颅脑损伤患者，颅外损伤可能会影响预后。

我们对颅脑损伤不同严重程度的患者进行亚组分析，Spearman分析结果显示提示GCS＞5分组的ISS评分与GOS评分的相关性大于GCS≤5分组。从临床上看，GCS≤5分为极重度颅脑损伤患者，刺痛完全无反应或者去脑、去皮层强直，这部分患者由于颅脑损伤太严重，因此颅外损伤的严重程度已经不能影响患者预后，如合并四肢骨折、肝脾挫伤等也不再增加预后不良的风险，因为预后已经很差。但是我们的数据样本量不大，存在一定的局限性，需要多中心大样本的研究来进一步证实。

综上所述，AIS-ISS评分是合并颅脑损伤的多发伤患者预后不良的独立预测因素，在GCS＞5分患者人群中价值更大。临床上应尽早收集资料进行AIS-ISS评分，来正确评估患者的严重程度，规避风险、指导治疗，提高TBI综合救治效果。