老年患者术后谵妄的危险因素及干预措施

吕晓丽

平煤神马医疗集团总医院，河南 平顶山 467000

谵妄为非特定实质器官脑部综合征类型，其主要特征为睡眠觉醒周期、情感、心理活动、记忆力、思考能力、注意力、意识紊乱等。研究指出，术后谵妄主要发生于术后5 d左右，其会对患者术后康复产生不利影响，可增加治疗费用、延长患者住院时间，甚至造成长期认知功能损害及永久性痴呆等[1-4]。有学者认为，术后谵妄为诱发因素及患者自身缺陷共同作用结果，相关促发因素可增加个体发生谵妄风险，而此类危险因素叠加会进一步增加谵妄发生率[5-9]。因此，明确其发生的危险因素，对临床及早制定对症处理方案意义重大[10-13]。本研究选取48例老年术后谵妄患者，探讨术后谵妄发生的危险因素与干预措施。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2014-11—2017-06平煤神马医疗集团总医院48例老年术后谵妄患者为研究组，另选取同期接受手术治疗未发生谵妄的48例患者为对照组。纳入标准：(1)既往无精神障碍史；(2)无精神疾病家族史；(3)术前无认知功能障碍及痴呆；(4)纳入研究前1个月内未使用对精神活动产生影响的药物者；(5)既往有肺、脑、心脏手术治疗史；(6)既往有抽搐、脑卒中等病史者。排除标准：(1)病情危重及伴严重意识障碍，无法配合完成研究者；(2)具有药物及酒精依赖史者；(3)并发脑外伤者。本研究经平煤神马医疗集团总医院伦理委员会审批通过。

1.2方法应用平煤神马医疗集团总医院自制调查问卷对2组一般情况进行调查，包括性别、年龄、手术时长、术后低氧血症、术后重症感染等。

2 结果

2.1 2组一般情况比较2组性别比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组年龄、手术时长、术后低氧血症及重症感染发生率与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组一般情况比较

2.2老年患者术后谵妄发生危险因素分析由Logistic回归分析可知，年龄、手术时长、术后低氧血症、术后重症感染均为老年患者术后谵妄的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 老年患者术后发生谵妄危险因素的Logistic分析

3 讨论

谵妄是意识混乱并存行为紊乱及认知功能障碍的一种短暂性器质性脑部综合征。YAMAMOTO等[14]的研究表明，谵妄为广泛非特异性大脑功能改变，与脑细胞急性代谢障碍存在密切相关性，若有害物质或疾病间接或直接对脑代谢产生影响，均会引发谵妄。近些年，随着接受手术治疗的老年患者不断增多，术后谵妄发病率持续增高，已成为严重影响患者术后康复效果的重要并发症[15-20]。

本研究显示，年龄与老年患者术后谵妄具有密切相关性。分析其原因可能：随着年龄增长，机体并发基础疾病增多，且免疫功能减退，对外界影响因素抵抗能力减弱；同时老年群体神经细胞大量衰亡，从外界接受信息质量降低、数量减少[21-25]。ANSALONI等[18]指出，老年群体脑组织自身发生退行性改变，导致肾上腺素、去甲肾上腺素、乙酰胆碱等中枢神经递质含量发生变化，加之蓝斑、边缘系统等部位神经核衰老等导致大脑功能减退，增加术后谵妄发生风险。此外，老年患者自身脑部血流量相对较少，且药物代谢能力及对缺氧敏感性较低、葡萄糖代谢功能较弱，均易引发术后谵妄[26-32]。手术时长为老年患者术后谵妄发生的另一个重要危险因素，手术时长增加表明手术创伤所致应激反应时间延长，对机体承受能力具有较高要求，而老年患者脏器功能多发生不同程度退化，机体代偿能力较差，且合并基础疾病，手术时间过长导致各个脏器功能紊乱、机体失代偿，易引发术后谵妄[33-40]。同时，手术时间较长表明需延长麻醉时间，长时间作用于胆碱能神经元受体，对胆碱能神经效应产生一定抑制作用，增加了谵妄发生风险[41-47]。此外，手术时间较长会一定程度上增加术中失血量，而术中失血过多会加剧脑细胞缺氧症状，也会引发谵妄[48-55]。

另从本研究可知，术后低氧血症及重症感染也与老年患者术后谵妄密切相关，且存在明显正相关关系。颅脑对缺氧耐受性较低，于缺氧状态下脑细胞代谢方式极易发生变化，其所提供能量无法满足神经细胞正常生理需求。而持续严重脑缺氧则会引发一系列生理病理改变，并引发神经细胞损伤、脑水肿，对脑部正常功能产生不利影响，引起精神障碍，而谵妄则为其常见表现形式[56-58]。此外，有研究显示，并发重型腹膜炎、胰腺炎等重症感染极易发生全身性炎性反应，激活炎性介质(如C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1等)，进而对血脑屏障造成损坏，细菌生成毒素可严重损伤中枢神经系统功能，最终引发谵妄[59-61]。

为降低术后谵妄发生风险，避免其对患者术后康复产生不利影响，临床可采取以下干预措施：(1)加强对医护人员相关知识培训，以提高医护人员对术后谵妄的综合干预能力；(2)根据患者病情、机体耐受状况为其选取最佳术式，对于存在严重脏器功能障碍者，若可择期手术，首先给予药物治疗，机体状况有所改善后再接受手术治疗；(3)提高术者操作技术，并对相关护理人员实施手术流程培训，使其能默契配合医师进行手术操作，缩短手术时间；(4)术后维持呼吸道畅通，并及时进行持续低流量吸氧，同时密切监测血氧饱和度、生命体征变化，将血氧饱和度维持在95%以上，确保有效供氧；(5)术后及时给予常规抗感染治疗，对于存在严重感染者，调整抗感染治疗方案，及时控制感染；(6)常规干预：①为患者提供舒适、整洁的休息环境；②及时进行心理疏导，缓解患者负性情绪，避免不良情绪影响其康复；③指导患者科学进食，避免不当饮食引发感染、胃肠道症状等不良反应。