一站式CTA联合CTP扫描在介入治疗颈内动脉起始部重度狭窄中的应用

潘毓敦 吴美娜 傅懋林

1)泉州市第一医院影像科，福建 泉州 362000 2)解放军第180医院神经内科，福建 泉州 362000

脑卒中是威胁人类生命安全的三大杀手之一，而大动脉粥样硬化斑块是缺血性脑卒中的常见病因[1-4]。颈动脉硬化症以颈内动脉起始部受累多见，其次是椎动脉开口、锁骨下动脉、颈内动脉颅内段及椎基底动脉融合段。随着导管材料的更新换代及血管内介入技术的发展，颈动脉成形和颈动脉置入术(carotid angioplasty and stneting，CAS)已成为治疗颈动脉狭窄的重要手段[5-9]。CAS虽为微创手术，但术中及术后并发症不容忽视，甚至可以导致灾难性后果，特别在颈动脉起始部重度狭窄患者(狭窄率≥70%)中，并发症发生的风险更高[10-15]，所以充分的术前评估及术后准确、便捷的随访至关重要。本研究观察一站式CTA联合CTP扫描指导颈内动脉起始部重度狭窄介入治疗的效果。

1 对象与方法

1.1对象收集泉州市第一医院及解放军第180医院2016-07—2018-07收治的颈内动脉重度狭窄行CAS治疗的患者24例，男13例，女11例，年龄49～81(66.28±12.97)岁。纳入标准：(1)颈部血管彩超检查提示颈内动脉斑块形成，伴管腔中重度狭窄(≥50%)；(2)术前行一站式CT血管重建图像(CT angiography，CTA)联合CT灌注成像(CT perfusion，CTP)扫描协助评估；(3)经数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查证实颈内动脉重度狭窄(狭窄率≥70%)[16]。排除标准：(1)脑出血，包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血；(2)大动脉炎、肌纤维发育不良、颈动脉夹层等原因导致的颈内动脉狭窄者；(3)存在抗栓治疗禁忌证，如活动性出血、消化道出血及出血性疾病等；(4)对比剂过敏者。选取2012-07—2016-06收治的颈内动脉重度狭窄行CAS治疗的患者36例患者为对照组，未行CTP及CTA扫描直接行DSA检查检查，男17例，女19例，年龄50～80(64.57±18.31)岁。2组年龄、性别构成比、合并高血压及糖尿病等基础病、血管狭窄率等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般情况比较

1.2检查方法研究组术前采用GE Optima 64排螺旋CT，行头颅灌注成像、血管三维成像。先行头颅CT平扫检查，随后行CT灌注成像。检查方法：经肘静脉使用双筒高压注射器以5 mL/s速度注入碘佛醇注射液(350 mgI/mL)40 mL，延迟5 s对鞍上池至半卵圆中心层面行灌注扫描。扫描参数：管电压100 kV，管电流200 mA，层厚5 mm，扫描8层共4 cm，持续60 s，共320层图像。CT血管三维成像，扫描范围由升主动脉至颅顶。使用高压注射器以4.5～5 mL/s的速度经肘前静脉团注60～80 mL对比剂(Utravist 300 mgI/mL)，延迟时22～24 s，心功能不全者用CT值测量触发扫描程序决定，兴趣区定在颈总动脉，阈值设为120～140 Hu，CTA扫描参数：120 kV，300 mA，层厚1 125 mm，重叠0.162 5 mm，螺距0.198 4∶1。

1.3数据处理将所得原始数据传输至GE aw4.6工作站，其中CT灌注数据运用GE perfusion4进行图像后处理，将大脑前动脉选择为输入动脉，输入静脉为上矢状窦，运用时间-密度曲线数计算得出脑血容量图(cerebral blood volume，CBV)、峰值时间(time to peak，TTP)、平均通过时间图(mean transit time，MTT)、脑血流量图(cerebral blood flow，CBF)，选择病变侧的额颞顶枕叶及基底节区的感兴趣区进行测量参数值。CTA原始图像传输至GE aw4.6工作站后，运用容积显示(VR)、多平面重建(MPR)、仿真内镜(VE)和高级血管分析(AVA)等方法进行图像重组。分别观察血路径、形态，软硬斑块的位置、狭窄的程度、钙化程度，以及多层螺旋CTA重组图像。通过一次性头颅扫描可以获得脑灌注与颅脑血管造影等信息，CT灌注成像可以清晰显示灌注区域脑组织血流灌注变化状态，动态CTA分别显示双侧颈部及颅内血管情况，再评估主要责任血管供血区域的灌注情况。

1.4评估标准

1.4.1 血管狭窄程度的评估：血管狭窄率的测量采用华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄临床研究(the Warfarin and Aspirin for symptomatic intracranial disease，WASID)标准测量[1]：狭窄率度=(狭窄部近心端正常血管直径-狭窄部血管直径)/狭窄部近心端正常血管直径×100%。狭窄程度的分类依据北美症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET)标准[2]：狭窄率<50%定义为轻度狭窄，狭窄率50%～70%定义为中度狭窄，狭窄率>70%～99%定义为重度狭窄。

1.4.2 灌注评估标准：参照CTP上脑灌注情况分级：①灌注延迟：MTT延长，CBV增加或正常；②灌注不足：MTT延长，CBV和CBF明显减少；③过度灌注：CBV和CBF增加；④正常灌注：CBV、CBF及MTT均正常[3]。

1.4.3 远期临床预后评估标准：采用改良Rankin评分量表(mRS)评估预后情况，改良Rankin量表(mRS)评分≤2分为转归良好。记录患者1 a后的mRS评分。

1.5治疗方法2组CAS术前均先给予5 d阿司匹林肠溶片(100 mg，1次/d，拜耳制药有限公司)+氯吡格雷薄衣片(75 mg，1次/d，赛诺菲制药有限公司)双联抗血小板聚集治疗，术后继续双抗3个月后改为阿司匹林肠溶片(100 mg，1次/d，拜耳制药有限公司)单药抗血小板聚集治疗。启动双抗5 d后结合血栓弹力图检测结果调整抗栓治疗方案，对于AA途径血小板抑制率<50%及ADP途径血小板抑制率<30%的患者，及时更换相应抑制率低下的药物，可更换为西洛他唑片(培达，100 mg，2次/d，浙江大冢制药有限公司)或双嘧达莫片(潘生丁，25 mg，3次/d，广东南国药业有限公司)。所有患者辅以他汀稳定斑块、护胃等治疗。研究组术前行CTP提示责任血管供血区域灌注不足者，术中采用小球囊预扩或分次扩张的办法，术中及术后严格控制血压，必要时可予适当镇静处理。针对术后复查CTP提示过度灌注的患者给予减轻脑细胞水肿、脱水降颅压，必要时早期请脑外科行去骨瓣减压术治疗。

1.6随访方法研究组患者于术后3 d复查CTP，于术后3个月、6个月、1 a复查头颈部CT血管造影检查复查血管情况，判断是否存在支架内血栓形成或支架内再狭窄。若出现责任血管供血区域的脑梗死或短暂性脑缺血发作事件，及时复查CTA或DSA检查排除支架内血栓形成。对照组于术后6个月、1 a复查DSA检查。所有患者至少随访1 a。

1.7统计学方法采用SPSS 20.0软件进行数据分析，构成比或率的比较采用卡方检验，当不满足卡方检验条件时，采用Fisher精确检验，2组均数的比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1并发症发生率研究组术前行CTP检查，出现责任血管供血区域灌注不足者11例，术后复查CTP检查提示过度灌注者2例，采用小球囊预扩、分次扩张及严格控制血压、降颅压等治疗后均未出现高灌注脑病、出血转化及脑疝形成等并发症。对照组中2例出现症状性颅内出血，1例出现高灌注脑病，并发症发生率8.3%，2组对比差异无统计学意义(P=0.268)。见表2。

2.2患者依从性根据随访计划，研究组于术后3个月、6个月、1 a返院复查头颈部CTA，应检次数72次，共出现漏检3次，漏检率4.2%(3/72)。对照组于术后6个月、1 a返院复查DSA，应检次数为72次，共漏检14次，漏检率19.4%(14/72)。对照组明显高于研究组，差异有统计学意义(χ2=8.070，P=0.004)。见表2。

2.3远期预后研究组1 a后mRS评分(0.89±0.54)分，对照组为(1.64±1.30)分，研究组1 a后临床预后明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组并发症、漏检率及远期临床预后对比

注：*采用Fisher精确检验

3 讨论

颈动脉粥样硬化斑块形成伴狭窄是缺血性脑卒中的主要病因。颈动脉粥样硬化斑块与脑缺血性病变的发生密切相关，一方面，管腔狭窄引起缺血性低灌注导致脑卒中；另一方面，斑块脱落、溃疡破裂引起短暂性脑缺血发作，甚至脑卒中[4，17-20]。研究表明，颅外动脉硬化38%位于颈动脉分叉处，20%位于椎动脉起始处，9%位于主动脉弓上各分支的起始处[5，21-23]。北美症状性颈动脉狭窄内膜剥脱术试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)证实重度颈动脉狭窄患者2 a内同侧血管脑卒中的风险高达26%[6，24-29]。

DSA一直是诊断脑血管的金标准，但DSA也可能发生0.3%～7%的并发症[7，30-33]。CT血管造影以其无创性和较高的敏感性、特异性，在评价颈部动脉粥样硬化方面具有显著优势[8，34-39]。而CT头颅一站式采集成像，图像质量高，扫描时间短，头颅CT平扫、脑灌注与头颅血管造影同步一次性采集完成，通过动态CTA可显示头颅血管动态变化，CT灌注成像清晰显示脑组织血流灌注变化状态[9，40]。由于能够提供快速、无创的评估脑灌注缺损信息，脑灌注成像结合CTA被认为是急性脑缺血患者最有价值的影像学检查方法[10-13]。

术前行CTA检查有助于明确主动脉弓分型，了解主动脉弓上血管及颈部血管起源、走行以及是否存在斑块或狭窄，降低DSA检查的难度，缩短射线时间，减少射线对医患的伤害。因DSA检查时为二维图像，可能因术中透视角度问题存在“盲区”，CTA检查有助于发现这类隐藏着的斑块或狭窄，减少盲目进导管、导丝导致斑块脱落、夹层等风险。CAS术微创、安全、疗效直观等特点更易被患者接受[14]，但重度颈动脉狭窄患者介入治疗相应的手术风险及并发症也增加，其中脑过度灌注综合征是最应重视的严重并发症，尤其颈动脉狭窄>95%患者。研究表明，如果术前DSA提示血管代偿不充分，脑自我调节和血管储备均遭破坏，术后即要积极控制血压，预防过度灌注发生[15]。通过CTP检查评估狭窄血管供血区域的灌注情况，进一步量化地判断侧支循环开放情况，有助于预测CAS术中及术后出现高灌注脑病的风险，并通过术后随访复查CTP，对比术前术后灌注情况改变程度，有助于判断高灌注脑病出现的风险、程度及进展速度，进而指导手术方案、临床用药及把握去骨瓣减压手术的时机。本研究通过术前及术后CTP评估，明显减少了研究组患者高灌注脑病、出血转化及脑疝形成等并发症的发生，降低手术风险，并显著降低了1 a余mRS评分，改善远期临床预后，提高了生活质量。2组并发症发生率对比差异无统计学意义，考虑与样本量较小有关，有待扩大样本量后进一步验证。

CTA、CTP属无创性检查，无需动脉穿刺及长时间卧床，门诊即可完成，且费用较DSA明显降低，通过CTA对CAS术后患者进行随访，有助于提高患者依从性，减少漏检、失访等。