翼点入路显微手术治疗颅内前循环动脉瘤破裂急性期临床研究

吴中亚

信阳市中心医院神经外科，河南 信阳 464000

颅内动脉瘤为发生于颅内动脉管壁的异常膨出，为诱发蛛网膜下腔出血的重要原因，其发病率在脑血管事件总发病率中居于第3位，仅低于高血压脑出血及脑血栓[1-5]。颅内动脉瘤可发病于任何年龄阶段，且在40～60岁中老年女性群体中发病率较高，同时，颅内动脉瘤在椎基底动脉系统中发病率为3%～13%，但在前循环(颈动脉系统)中发病率高达87%～97%[6-12]。临床尚未明确颅内前循环动脉瘤具体发病机制，多认为是颅内动脉管壁局部先天性缺陷及腔内压力增大所致，且血管炎、脑动脉硬化、高血压等均与动脉瘤发病及进展关系密切[13-20]。目前，外科手术仍为颅内前循环动脉瘤破裂急性期首选治疗措施，随着医疗技术不断进步，显微手术的临床应用为该病治疗提供了新的思路及途径[21-30]。本研究选取信阳市中心医院34例颅内前循环动脉瘤破裂急性期患者进行分析，探讨翼点入路显微手术治疗效果及对预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016-02—2016-12信阳市中心医院收治的34例颅内前循环动脉瘤破裂急性期患者，男14例，女20例；年龄34～74(54.37±15.22)岁；首发症状：脑神经症状4例，蛛网膜下腔出血30例；Hunt-Hess分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级10例，Ⅲ级6例，Ⅳ级2例；其中眼动脉瘤1例，右侧大脑中动脉瘤4例，左侧大脑中动脉瘤2例，右侧后交通动脉瘤7例，左侧后交通动脉瘤8例，前交通动脉瘤12例；动脉瘤体积：<5 mm 18例，6～15 mm 14例，16～25 mm 2例。本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2纳入标准(1)符合人民卫生出版社第8版《外科学》中颅内动脉瘤临床诊断标准[7]；(2)经CTA或DSA等检查确诊，且证实为颅内前循环动脉瘤；(3)发病至就诊时间≤1 d；(4)患者家属知情同意本研究，并自愿签署知情同意书。

1.3排除标准(1)并发血液系统、循环系统、呼吸系统严重病变者；(2)经影像学检查显示存在颅内血肿者；(3)并发严重感染性疾病者。

1.4方法本组均采用Yasargil翼点入路显微手术，全身麻醉，依据瘤体位置选取适宜体位，于中线发际前缘行翼点切口，向后下方弧形延伸至颧弓上方1 cm左右处、外耳道前1 cm左右处，避免损伤面神经额支与颞浅动脉前支，于颅骨钻4孔，第1孔临近额骨颧突颞线下方，第2孔与中线相距2～3 cm，临近眶上缘，第3孔于颞线边缘，第4孔于颧弓根临近颞骨鳞部，除1.4孔外，其他骨孔间用铣刀锯开，以咬骨钳将1、4间咬开，彻底显露颞叶前部与颞极，游离骨瓣，分离蝶骨嵴与硬膜，由浅至深通过尖嘴咬骨钳对蝶骨嵴行咬除处理，使其平齐于眶后壁，于显微镜下环绕外侧裂弧将硬脑膜剪开，向前翻转、悬吊硬膜，于外侧裂周边牵开、抬高额叶，解剖侧裂池、颈动脉池及视交叉池、终板池、脚间池，暴露颈内动脉床突上段、大脑前动脉、颈内动脉分叉、脉络膜前动脉、后交通动脉、眼动脉处动脉瘤，若脑组织张力较大、颅内压较高，则首先通过甘露醇行快速脱水处理，仔细游离载瘤动脉及瘤颈周边蛛网膜、各穿支血管，充分游离瘤颈后放置动脉瘤夹，明确动脉瘤夹处于满意位置，避免其夹住正常血管、穿支血管或动脉瘤夹闭不全，以棉花纤维缠绕瘤颈周边，采用罂粟碱棉片对载瘤动脉行湿敷处理，避免发生血管痉挛。

1.5观察指标(1)分析手术情况。(2)分析预后情况，依据格拉斯哥预后评分量表(Glasgow outcome scale，GOS)进行评估，存在轻度缺陷，但可恢复正常生活为预后良好；存在轻度残疾，可独立生活，且能于保护下进行正常工作为轻度残疾；日常生活需照料为重度残疾；仅存在最小反应(随清醒/睡眠周期，眼睛可睁开)为植物生存；分析手术前后神经功能缺损评分及日常生活能力评分变化情况，其中神经功能缺损评分依据NIHSS评分量表进行评估，分值越高神经功能缺损越严重；日常生活能力依据BI指数量表进行评估，分值越高日常生活能力越好[8]。(3)分析并发症发生率。

2 结果

2.1手术情况本组手术用时(151.67±19.04)min，切口长度(13.41±2.70)cm，术中失血量(115.62±24.71)mL。

2.2预后情况本组34例患者32例预后良好，预后良好率为94.12%(32/34)；2例轻度残疾，无患者发生重度残疾与植物生存。

2.3手术前后NIHSS评分及BI评分比较术后本组NIHSS评分低于术前，BI评分高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后NIHSS评分及BI评分比较分)

2.4并发症发生率本组发生脑血管痉挛1例，术后短暂性脑缺血1例，术中动脉瘤破裂出血2例，脑积水1例，并发症发生率为14.71%(5/34)。

3 讨论

颅内动脉瘤为临床多发脑血管疾病类型，好发于前循环系统，包括后交通动脉瘤、前交通动脉瘤、大脑前动脉瘤、大脑中动脉瘤、颈内动脉瘤等[31-45]。颅内动脉瘤发病群体年龄分布较广，危害较大，因此发病后需立即接受有效治疗，避免病情进展引发不可逆性损伤[9-10，46-58]。近些年，颅内前循环动脉瘤破裂发病率持续增高，如何对其进行安全、有效治疗成为研究热点及难点[59-66]。

目前，颅内前循环动脉瘤破裂治疗措施仍以外科手术为主，其中翼点入路显微手术应用较广泛，取得显著效果[11-12，67-78]。夏吉勇等[13]研究指出，虽然可脱性球囊栓塞术及微金属弹簧圈等治疗手段也可取得一定疗效，但针对颅内前循环动脉瘤患者，通过外科手术行显露及夹闭操作较为容易，且医疗费用较低，术后疾病复发风险小。同时，相较于其他类型的切口手术，翼点入路为到达鞍区的最短途径，并且前循环动脉瘤通常处于鞍区周边，因此采用翼点入路术式可有效显露病变，减少手术时间[14，79-85]。KRISHT等[15]研究指出，翼点入路术式于显微镜下实施操作，仅需2 cm左右手术间隙便可实施精细手术操作，创伤较小。在翼点入路术式中，患者所取体位可保证额叶自然垂落，以此减少对额叶造成的牵拉损伤，并且该术式于脑池中进行，可避免损伤颅底神经及血管，安全性较高[16-17，86-93]。王飞红等[18]研究也证实，针对前循环颅内动脉瘤患者，翼点入路术式具备显著优势，其手术路径较短，且术野角度较大，可充分显露术区，利于操作。

刘超等[19]研究显示，采用翼点入路显微手术患者预后良好率可达76.47%，手术相关病死率仅为2.94%。本研究中，本组预后良好率高达94.12%，并发症发生率仅为14.71%，术后NIHSS评分及BI评分均较术前改善，且手术用时、失血量较少，有力佐证翼点入路显微手术治疗颅内前循环动脉瘤破裂急性期患者具有可行性及有效性。而CHALOUHI等[20]研究表明，采用翼点入路显微手术治疗过程中，为降低动脉瘤破裂风险，应选取适宜体位，保证额叶受重力作用有效下垂，可增大颅底及额叶间隙，提高手术治疗安全性。同时，以下措施对降低动脉瘤破裂风险也具有积极意义：(1)术中避免颅内压、血压大幅波动，对动脉瘤行剥离处理时可适当控制性降低血压水平[21-22，94-100]；(2)充分解剖脑池，以此增大操作空间；(3)对载瘤动脉近端行临时阻断处理，不仅能有效预防动脉瘤早期破裂，且能降低瘤体内部压力，以此缩小其体积[23-24，101-105]。

综上，采用翼点入路显微手术治疗颅内前循环动脉瘤破裂急性期患者效果显著，创伤小，可减少手术用时及术中失血量，提高预后效果，改善神经功能及日常生活能力，且安全性较高，具有推广价值。