经桡动脉路径血管内支架成形术在弓上动脉重度狭窄中的应用

梁 柯 黄志志 李绍发 李登星

百色市人民医院神经内科，广西 百色 533000

经股动脉路径的弓上动脉支架成形术目前是广泛、有效开展的。有股动脉穿刺点并发症、外周血管病变或明显影响入路操作的解剖变异等情况的患者，经股动脉路径成为技术性的难题，而且会增加手术的风险，降低患者的最大获益。多年来，不少学者在经桡动脉路径行弓上动脉支架成形术这个问题上做了大胆且成功的偿试。2012-01至今百色市人民医院在严格掌握适应证的基础上，更加规范地开展了经桡动脉路径的弓上动脉支架成形术。

1 对象与方法

1.1对象选取2012-01—2016-01百色市人民医院收治的有经桡动脉路径弓上动脉支架成形术适应证患者52例，男44例，女8例；年龄43～86岁，平均66.19岁。患者均为一侧桡动脉良好，不愿卧床制动者，履行知情同意手续。52例患者共62处血管病变，仅选择52处(1处/例)主要狭窄血管放置血管内支架(表1)。

本组病例主要狭窄血管是指被优先放置支架的血管，如颈内动脉系统血管、单椎或优势动脉供血、双椎动脉狭窄、基底动脉等；锁骨下动脉只在有明显盗血、上肢缺血或其他同时狭窄血管狭窄程度在60%以下时才作为主要狭窄血管。

表1 52例患者血管病变的分布

1.2材料与设备

1.2.1 手术材料：动脉鞘：泰尔茂，Cordis；导管及导丝：泰尔茂，Cordis；保护伞：Cordis，雅培，ev3，波科；球囊：Cordis，雅培，泰尔茂，英泰克；支架：Cordis，英泰克，ev3，雅培，史赛克，微创等；压迫器：雅培。

1.2.2 手术与检查设备：CT：美国通用医疗日本公司，64排螺旋CT，型号Libhtspeed VCT；DSA：日本东芝医疗设备有限公司，数字减影血管造影X光机，型号Infinix NS。

1.3方法

1.3.1 手术方法：患者送介入室在局麻下行全脑血管造影加动脉支架置入术，术前、术后均行头颅CT检查。采用Seldinger技术行桡动脉穿刺：置入动脉鞘；静推肝素4 000 U；经动脉鞘送入常规导管及导丝，放置保护伞；球囊预扩，送入并释放自膨式支架；回收保护伞，退出指引导管；用压迫器压迫术口。同侧桡动脉病变不宜穿刺者选择对侧桡动脉路径。

1.3.2 研究方法：按手术时间顺序登记患者的姓名、年龄、性别、住院号、主要诊断、血管狭窄及程度、手术日期、穿刺结果、手术结果、手术持续时间、术中出血情况、术后卧床时间、术后并发症。术后并发症共观察术后穿刺点出血、穿刺点瘀血及范围、穿刺部位血肿、穿刺部位疼痛、臂痛、一过性手发红、颈总动脉夹层、TIA、脑卒中、桡动脉闭塞、需用止痛药11个项目。

1.3.3 统计学方法：采用SPSS 19.0进行统计学检验。

2 结果

2.1手术情况52例患者桡动脉穿刺和支架置入手术成功率均为100%。其中，38例(73.08%)手术于30 min内完成，44例(84.62%)术中出血量在10 mL以内。见表2。

表2 手术持续时间与术中出血量

2.2术后卧床时间52例患者均不需制动和卧床，可立即下床活动。

2.3术后并发症情况术后并发症发生率为17.31%(9/52)。其中术后穿刺点出血8例，穿刺部位血肿1例，均为男性，男性并发症发生率为20.45%(9/44)。按年龄统计，并发症发生率≤69岁为15.63%(5/32)，≥70岁为10.00%(2/20)。因例数少，无法做每种并发症的性别比较；但采用Fisher确切概率法，总的并发症男女比较、≤69和≥70年龄段(因例数少，年龄段不能更细分)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4住院时间住院时间≤5 d、6～10 d、11～15 d、16～20 d、21～25 d、26～30 d、≥31 d分别为6例(11.54%)、10例(19.23%)、19例(36.54%)、7例(13.46%)、5例(9.61%)、2例(3.85%)、3例(5.77%)。平均住院时间以M(QR)即中位数(四分位数间距)表示。52例患者中，住院时间最短1 d，最长73 d，多数(35例，67.31%)为15 d以内。最短1 d 1例，为出院后择期回院行支架置入手术；最长73 d 1例，因冠心病在心血管内科住院，治疗稳定后转来我科。住院时间>2 d者均为因病本身的住院时间，支架置入手术并未增加住院时间。

3 讨论

经股动脉路径行弓上动脉内支架成形术，长期以来已得到广泛应用，成为成熟的技术。但术后人工按压耗时，影响医务人员的工作效率；需长时间严格卧床制动；可能会出现腹膜后血肿等较严重的并发症；如使用血管缝合器，也是一笔大开支。与经股动脉路径相比，经桡动脉路径血管表浅，易于止血；术后不需制动；恢复快，减少护理工作量；最适于不能和不愿长时间平卧的病人。但因血管管径小，操作相对困难。2010年开始，在国内开展经桡动脉路径弓上动脉内支架成形术尚不多见，而且对这种路径的可行性、安全性还在争论并仅于小范围、小规模偿试中之时，我科已自偿试并成功施行36例[1]。但当时对病例的选择、手术的方法等随意性较大，尚未统一，且仅限于椎动脉。之后，在充分总结经验的前提下，专门立项研究，旨在探索经桡动脉路径弓上动脉血管内支架成形术的进一步规范化。

本组52例患者，穿刺和手术的成功率均为100%，说明经桡动脉路径并未增大穿刺和手术的难度；73.08%的患者手术于30 min内完成，84.62%的患者术中出血量在10 mL以内，说明手术操作简便，缩短手术时间的同时也减少了术中出血量；8例出现穿刺点出血，1例出现穿刺部位血肿，说明术后并发症轻微，而且无性别和年龄的差异(P>0.05)；术后不用血管缝合器，不需卧床，更未增加住院时间，节省了费用和护理人力资源。表明经桡动脉路径的弓上动脉内支架成形术安全、可靠、有效，费用相对较低。本组3例因狭窄血管同侧的桡动脉病变而采用经对侧桡动脉路径。

本组术后穿刺点出血发生率达15.38%(8/52)，大多发生于前一半的病例，究其可能原因，一是由于经桡动脉路径不需要卧床制动，手又是生活中需要运动最多的肢体，患者错误地认为穿刺手可以像正常手一样随意活动，不像经股动脉路径的患者，往往依从性很强，常常一动都不敢动；二是管床的年轻医师交代不充分，甚至自己也有和患者一样的想法。经过对年轻医师加强培训，对每例患者说明注意事项，后来所进行的经桡动脉路径手术未再出现如此之高的穿刺点出血发生率。有关经桡动脉路径的手术，国际上最多的报道是用于冠状动脉内支架手术的成功经验。而用于弓上动脉内支架成形术，相关文献比较有限。几年前有学者报道了经桡动脉路径的应用及其正面结果[2-4]，与本研究相似。MENDIZ等[5]的一项单中心研究比较了经桡动脉路径组(101例)与经股动脉路径组(674例)，2组血管造影全部获得成功；经桡动脉路径组院内重大心脑血管事件发生率为2.0%，经股动脉路径为3.6%，差异无统计学意义(P>0.05)。KEDEV等[6]对比了双入路和单入路的经桡动脉路径锁骨下动脉内支架成形术的近期和远期效果，认为经桡动脉路径治疗锁骨下动脉的狭窄或闭塞安全有效，无经股动脉或经肱动脉路径的风险。DAOU等[7]和纳入病例更多(214例)的MONTORSI等[8]总结经验认为，经桡动脉路径可作为安全、有效的替代路径用于治疗各种脑血管病变。最近OSELKIN等[9]报道9例采用经桡动脉入路的急性基底动脉闭塞机械取栓术，手术成功率89%(8/9)，平均穿刺至血管开通时间为35.8 min，且未发现桡动脉置管的相关并发症。可见，经桡动脉路径用于弓上动脉内支架成形术是可行的、有前途的。(本文数据承蒙广西右江民族医学院马迎教教授进行统计学检验，特此致谢！)

总之，经桡动脉路径行弓上动脉血管内支架成形术，虽然有如上的诸多优点，可以作为比较成熟的替代路径，但由于病例尚少，还需进一步加大样本量进行研究。本文数据承蒙广西右江民族医学院马迎教教授进行统计学检验，特此致谢！