神经纤维瘤病伴发胸腔内节细胞神经瘤破裂出血1例

（江西求实司法鉴定中心，江西 南昌 330000）

1 案 例

1.1 简要案情

某女，30岁，因“停经38+6周，下腹痛1周，左手外伤1d”于某年7月29日至某县人民医院就诊待产。生育史：孕2产1。入院查体：T 37.2℃，R 20次/min，P 100 次/min，BP 14.4/8.8kPa（108/66mmHg）。B 超检查示：宫内单活胎，头位晚期妊娠。血常规示：白细胞6.94×109/L，红细胞 3.19×1012/L，血红蛋白 68g/L，红细胞压积23.3%，血小板163×109/L。入院诊断：孕2产1，孕38+6周头位先兆临产，1次剖宫产史，左手外伤，中度贫血。于7月31日在腰硬联合麻醉下行剖宫产术娩出一活男婴，术中出血约600mL。8月6日复查血常规示：白细胞 5.3×109/L，红细胞 3.42×1012/L，血红蛋白 84 g/L，红细胞压积 27.5%，血小板 208×109/L。8 月 6日 17：00查体：R 20次/min，P 82 次/min，BP 16.0/10.7kPa（120/80mmHg）。当日 21：15 产妇突然出现意识丧失、牙关紧闭、口吐白沫，经抢救无效死亡。

1.2 法医学检验

尸表检查：尸斑浅淡，位于背臀部未受压处；颜面部、眼结膜、口唇及双手指甲床苍白；全身皮肤见大小不等多发浅表结节（图1），以胸腹部及背部为甚，结节质地较软，最大者直径1.5cm；颈部、躯干及四肢可见大小不等的椭圆形咖啡色斑，最大者直径4.0 cm；腋窝及腹股沟区见多发性雀斑；下腹部见一长18.0cm横向手术切口（已缝合）；左肘部及前臂石膏外固定在位；余未见明显异常。

尸体解剖：左侧胸腔第2肋区脊柱旁见一卵圆形带蒂包块（图2），大小为 7.0 cm×6.0 cm×4.0 cm；包块外周有被膜包裹，包块上极一血管壁见一破裂口，大小为0.3cm×0.2cm，上极被膜破裂出血，破裂口大小约0.9cm×0.3cm；包块切面呈灰黄色，质地韧，包块上极蒂附近见4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm出血区，将部分被膜与包块分离形成夹层，夹层内见血凝块，包块周围软组织出血。左侧胸腔内积血，并见两块血凝块，总体积1300mL，左肺体积明显压缩变小。心脏、肾等器官苍白呈贫血征象。余器官大体未见明显异常。

组织病理学检验：包块周围近被膜层组织见较多脂肪细胞及神经束；包块中央部分区域见片状胶原纤维；包块上极见片状出血，出血区将包块组织分隔开，部分出血区见含铁血黄素颗粒沉积。包块组织主要由长梭形细胞及小簇状分布的节细胞组成，长梭形细胞呈纵横交错排列，部分区域排列紊乱，节细胞胞质丰富，长梭形细胞及节细胞均无明显异型性及异常核分裂象（图3A）。免疫组织化学染色结果显示：长梭形细胞S-100强阳性表达（图3B）。包块内部分血管管壁厚薄不均，管壁局部中膜层缺失；左心室壁、子宫壁部分血管管壁结构异常（图4）。脑、肝、脾、肺、肾等多器官血管（血窦）空虚，左肺弥漫性肺不张、灶性肺气肿。

图1 体表多发浅表结节、咖啡色斑；图2左侧胸腔第2肋区脊柱旁卵圆形包块

图3 肿瘤的组织病理学改变

图4 血管管壁结构异常（HE×100）

法医病理学诊断：左侧胸腔节细胞神经瘤并发肿瘤破裂出血，左侧胸腔大量积血，左肺肺不张，Ⅰ型神经纤维瘤病。

死亡原因：被鉴定人系左侧胸腔节细胞神经瘤破裂出血致失血性休克死亡。

2 讨 论

节细胞神经瘤是一种起源于神经母细胞的良性肿瘤，主要由节细胞和神经纤维组成，是一种罕见的良性神经源性肿瘤[1]。该肿瘤多发生于10岁以上的人群，好发于后纵隔，边界清楚，有纤维性包膜。本例发生于左侧胸腔第2肋区脊柱旁，纤维性被膜包裹，由不规则、纵横交错的长梭形细胞及小簇状分布的节细胞组成，根据Shimada分类[2]，本例属于成熟型节细胞神经瘤。

神经纤维瘤病（neurofibromatosis，NF）是一种较少见的常染色体显性遗传病，分为外周神经纤维瘤病（Ⅰ型NF）和中枢神经纤维瘤病（Ⅱ型NF）。本例颈部、躯干及四肢见大小不一、椭圆形咖啡色斑，最大者直径4.0 cm，腋窝及腹股沟区见多发性雀斑，结合死者母亲有Ⅰ型NF病史，根据美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）公布的神经纤维瘤病诊断标准[3-4]，本例可诊断为Ⅰ型NF。

通常情况下，节细胞神经瘤生长缓慢，早期多无明显临床症状，其发生瘤内出血的情况较罕见。而本例组织病理学检验发现节细胞神经瘤内、心室壁及子宫壁等血管存在管壁厚薄不均、局部中膜层缺失等组织结构异常，分析认为节细胞神经瘤破裂大出血可能与肿瘤内存在血管畸形有关。据文献[5-7]报道，动脉壁损害是Ⅰ型NF患者的重要表现之一，Ⅰ型NF患者NF1基因突变使神经纤维瘤蛋白的表达质量及功能发生改变，进而对Ras信号通路的抑制作用减弱，Ras蛋白活性增加，从而导致血管病的发生，具体可表现为血管中膜平滑肌、弹性膜减少，使血管壁支持和连接功能下降、脆性增加。故本例患者存在的节细胞神经瘤、心室壁、子宫壁等血管畸形可能是Ⅰ型NF的表现之一。畸形血管在血流冲击及周围组织的牵拉下可产生微小动脉瘤或动静脉瘘，并进一步发展致破裂出血。

此外，节细胞神经瘤部分出血区见含铁血黄素颗粒沉积，提示死者生前节细胞神经瘤存在慢性出血过程。但因神经瘤外层被膜在早期尚未破裂，瘤内慢性出血往往无明显临床症状，故不易被发现。同时，患者在分娩后因医院对其予以输血、补液等支持治疗，呼吸、脉搏、血压等体征及血常规指标反而较分娩前有所改善。8月6日21：15被鉴定人突然出现意识丧失、牙关紧闭、口吐白沫等症状，符合随着瘤内出血量逐渐增加，神经瘤外层被膜张力逐渐增大并突然破裂大出血，从而导致失血性休克的病程改变。

综上所述，本案被鉴定人死亡原因系左侧胸腔节细胞神经瘤破裂大出血致失血性休克。