L1～2椎体压缩性骨折后原有高度的评估

卓佩佩 ，汪茂文 ，俞晓英 ，万 雷 ，檀思蕾 ，3，陈捷敏 ，夏文涛

（1.温州医科大学法医学系，浙江 温州 325035；2.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063；3.苏州大学医学部法医学系，江苏 苏州 215006）

胸腰段椎体处于脊柱两个生理弧度（胸椎后突与腰椎前突）的交汇处，活动度大，是应力相对集中之处，且受力不易分散，当脊柱遭受纵向屈曲暴力时，上述椎体易形成压缩性骨折。椎体压缩程度主要是指椎体因骨折致变形、变扁的程度。目前，我国人体损伤程度、伤残等级评定均涉及对椎体压缩程度的评价。根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部发布并自2014年1月1日起实施的《人体损伤程度鉴定标准》与2017年1月1日起实施的《人体损伤致残程度分级》，当一椎体压缩1/3以上，其损伤程度属轻伤一级、致残程度为十级残疾，两椎体压缩性骨折且压缩均达1/3，其致残程度为八级残疾。法医临床学鉴定实践中，椎体压缩程度一般通过X线摄片加以判定，首先在X线片上测量椎体损伤后的高度，然后根据推测出的椎体原有高度计算压缩程度。因此，准确估计椎体原有高度对于保证鉴定意见的客观、公正具有重要意义。本研究通过正常成人胸腰段脊椎正侧位X线片，筛选出与L1、L2椎体前缘高度主要相关的变量，旨在探索与此类鉴定相关的基础数据与技术方法，为L1～2单椎体压缩性骨折的法医学鉴定提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2015年7月至2016年7月在上海市徐汇区大华医院就诊的正常成人站立位胸腰段脊椎侧位X线片154例，其中140例作为实验组，14例作为验证组。实验组中男性70例，女性70例，年龄21～96岁，平均年龄54岁；验证组中男性9例，女性5例，年龄23～51岁，平均年龄32岁。所有被采集影像学资料者均签署知情同意书。排除标准：既往曾有胸腰部手术史、高坠伤病史或者其他各种可能累及胸腰段脊椎的外伤史，患有可能导致病理性骨质损害的各种遗传性、内分泌性及代谢性疾病史，恶性肿瘤骨转移病史以及疑有骨结核等疾病的受检者。

1.2 研究方法

应用数字化X线摄影系统（Digital Diagnost，荷兰皇家飞利浦公司）。X线投照位置以参考文献[1]为标准，X线摄影装置以800 mA、80～140 kV的机型为基准。利用系统自带图像处理软件分别测量上述154例脊柱X线侧位片所显示的T12～L3各椎体前缘高度（Ha）、后缘高度（Hp），如图1所示。每组数据测量两次，取平均值。

根据实验组测量数值，对140例正常人的HaL1与HaT12、HpT12、HpL1、HaL2、HpL2（即 L1椎体上、下相邻椎体的 Ha、Hp）变量进行相关性分析（相关系数｜r｜值越接近1表明相关性越好），并对以上变量进行拟合，建立回归方程［因变量（y）为 HaL1，自变量（x）为 HaT12、HpT12、HpL1、HaL2、HpL2］。 对 140 例正常人的 HaL2与 HaL1、HpL1、HpL2、HaL3、HpL3（即 L2椎体上、下相邻椎体的 Ha、Hp）变量进行相关性分析，并对以上变量进行拟合，建立回归方程［因变量（y）为 HaL2，自变量（x）为 HaL1、HpL1、HpL2、HaL3、HpL3］。 将验证组 HaL1、HaL2预测值（通过实验组回归方程得出的）与实际测量值进行比较，观察两者数值差异有无统计学意义。

图1 椎体前缘高度（Ha）、后缘高度（Hp）示意图

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 T12～L3各椎体 Ha、Hp 测量结果

T12～L3各椎体 Ha、Hp测量参考值见表1，测量数据均呈正态分布。

表1 T12～L3各椎体的 Ha、Hp测量参考值（n=140，±s，mm）

表1 T12～L3各椎体的 Ha、Hp测量参考值（n=140，±s，mm）

椎体 Ha Hp T12 29.19±2.37 33.13±2.61 L1 30.44±2.29 34.51±2.58 L2 31.99±2.29 35.08±2.51 L3 32.91±2.48 35.05±2.55

2.2 正常人群 HaL1与 HaT12、HpT12、HpL1、HaL2、HpL2 的相关性分析及多元线性回归方程

HaL1与 HaT12、HpT12、HpL1、HaL2、HpL2均 呈 正 相 关［相关系数（r）分别为 0.763、0.648、0.583、0.779、0.627，P＜0.05］，其中 HaL1与 HaT12、HaL2的相关性较好。对上述变量进行拟合，剔除部分变量后，有2个自变量选入方程，得出多元线性回归方程：

式（1）中 y1为 HaL1，x1为 HaT12，x2为 HaL2。拟合的方程有统计学意义（F=169.206，P＜0.05）。

验证组中 HaL1实际测量值为（28.48±2.04）mm，预测值为（28.77±1.58）mm，配对样本 t检验显示，HaL1预测值与实际测量值之间差异无统计学意义（P=0.158，P＞0.05）。

2.3 正 常 人 群 HaL2 与 HaL1、HpL1、HpL2、HaL3、HpL3 的相关性分析及多元线性回归方程

HaL2与 HaL1、HpL1、HpL2、HaL3、HpL3均呈正相关（r 分别为 0.779、0.548、0.648、0.727、0.554，P＜0.05），其中HaL2与HaL1、HaL3的相关性较好。对上述变量进行拟合，剔除部分变量后，有2个自变量选入方程，得出多元线性回归方程：

式（2）中 y2为 HaL2，x3为 HaL1，x4为 HaL3。 拟合的方程有统计学意义（F=151.575，P＜0.05）。

验证组中 HaL2实际测量值为（30.17±1.53）mm，预测值为（20.29±1.57）mm，配对样本 t检验显示，HaL2预测值与实际测量值之间差异无统计学意义（P=0.559，P＞0.05）。

3 讨 论

胸腰段脊柱是脊柱压缩性骨折中较常见部位，评定椎体压缩程度与法医学鉴定结果密切相关。椎体压缩性骨折后呈楔形改变，原有高度遭破坏，已无法直接测得。有文献[2]报道，压缩性椎体骨折中有76.4%为单椎体压缩，且最易发生于T11～L2椎体。当前在法医学鉴定实践中对压缩椎体原有高度的评估存在不同认识与不同的测量方法，主要方法有：（1）同一椎体前、中、后缘高度比较测量法。RIGGS等[3]将椎体压缩性骨折分为三种类型，分别测量椎体前缘、中央、后缘高度，前缘压缩型以前缘高度和后缘高度的比值评估压缩程度，中央压缩型以中央高度和后缘高度的比值评估压缩程度，仅在椎体整体压缩型骨折时方采用与相邻椎体比较来评估椎体被压缩的程度；（2）邻近椎体高度比较法。EASTELL等[4]建议通过相邻椎体后缘高度比值来评估椎体压缩程度；缪寿亮等[5]研究认为，压缩椎体前缘高度的评估更应趋向与下一椎体前缘进行比较；（3）椎体正常值参考法。唐杰等[6]测量了正常成年男性干燥脊椎骨（C3～L5）高度，提出了各脊椎的前缘、后缘高度的平均值可作为椎体高度的正常参考值。除此之外，有文献报道了T4椎体高度比量法[7]。鉴定实践中发现，椎体压缩性骨折多系纵向屈曲暴力作用所致，常以前缘高度降低为主。因此，本研究在上述研究基础上重点探讨与HaL1、HaL2的主要相关因素，从而探索评估L1～2单椎体压缩性骨折后其原有高度的适宜方法。

本研究结果显示，实验组 HaL1与 HaT12、HpT12、HpL1、HaL2、HpL2均呈正相关，其中 HaL1与 HaT12、HaL2相关性较好，存在良好的线性关系，得出多元线性回归方程（1）。该方程有统计学意义，且验证组中HaL1预测值与实际测量值之间的差异无统计学意义。实验组结果还显示HaL2与HaL1、HaL3相关性较好，拟合后得出的多元线性回归方程（2）同样具有统计学意义，且验证组中HaL2预测值与实际测量值之间的差异无统计学意义。从方程（1）和方程（2）的统计参数可知，这两个方程均具有统计学意义，且拟合精度较高；多项式方程（1）表明，通过HaT12和HaL2这两个指标来推断HaL1较为合适。 HpT12、HpL1、HpL2这三个变量虽然与 HaL1存在显著相关，但在拟合方程中被剔除，说明不宜作为评估HaL1的指标。同样，多项式方程（2）表明，通过HaL1与HaL3这两个指标来推断HaL2较为适宜。从生物力学的角度来说，胸段肢体有5°的生理后凸，腰段椎体有10°的生理后凸[8]，因此不宜单纯以椎体后缘高度来评估同一椎体前缘高度。本研究得出结果与之相符。

《＜人体损伤致残程度分级＞适用指南》中建议，当损伤椎体前、后缘均有降低时，应测量损伤椎体上、下相邻椎体的前、后缘高度并分别取均值，作为损伤椎体前、后缘原有高度的推测正常值，这种方法被称为“相邻椎体均值法”，该方法在临床上也多有提及。丁旭明等[9]发现相邻上、下椎体前缘高度的均值与实际测量值十分接近，差异无统计学意义。黄洪斌等[10]在探究体位复位辅助下椎体成形术治疗创伤性胸腰椎骨折的临床疗效中，以压缩椎体上、下相邻椎体前缘高度的均值评估压缩性骨折原有高度，进而评估压缩程度。

本研究结果显示：HaT12和HaL2（即L1椎体上、下相邻椎体的前缘高度）是推断HaL1的主要相关指标，通过这两个指标来评估HaL1较为合适；HaL1与HaL3（即L2椎体上、下相邻椎体的前缘高度）是推断HaL2的主要指标，通过这两个指标来评估HaL2较为合适。本研究结果与“相邻椎体均值法”在推断椎体原有高度时依据的指标一致。

需要注意的是，本研究得出的方程（1）和方程（2）仅适用于L1、L2单个椎体发生压缩性骨折的情况。CT、MRI等影像学资料可明确诊断椎体的轻度楔形变是否为压缩性骨折[11]，因此在使用时，应根据影像学资料确认被压缩椎体的相邻上、下椎体均无压缩痕迹，若存在压缩，则需参考其他方法来评估被压缩椎体的原有高度。

另外，本研究结果显示，正常成人T12～L3前、后缘高度自上至下椎体高度存在递增的趋势。比较以往研究结果[12-13]发现，本研究测量所得正常男女性T12～L3各椎体前、后缘高度存在总体相对较低的情形。笔者认为，造成上述研究结果差异可能与样本量的差异、所用影像检查技术与图像采集设备的不同、地区差异、测量误差等因素都有一定关系。

综上，当L1或L2单椎体发生压缩性骨折时，可采用本研究结果得出的多元线性回归方程（1）和方程（2）来评估压缩骨折椎体原有高度，即通过压缩椎体相邻上、下椎体的前缘高度来评估压缩骨折椎体原有高度。对压缩椎体原有高度评估方法的进一步研究，可为人体损伤程度和伤残等级的鉴定提供有力的技术支持和保障。