云南363例猝死案例的法医病理学分析

（昆明医科大学法医学院，云南 昆明 650500）

猝死（sudden death，SD）是由于机体潜在的疾病或重要器官急性功能障碍导致的突然意外死亡。猝死占所有自然死亡人数的10%以上[1]。绝大多数猝死发生突然、快速，难以得到及时有效的治疗和预防，因而成为国内外重要的医疗保健难题[2]。猝死因其意外性和突然性的特点易引起人们对死亡原因及案件性质产生怀疑，需要法医进行解剖以明确死亡原因。但是，目前仍有部分猝死难以发现明确的致死性组织病理学改变，无法明确死亡原因，成为法医鉴定工作的难点[1]。本研究通过回顾性分析昆明医科大学司法鉴定中心2009—2017年363例猝死尸体检验病例资料，探讨猝死发生的性别、年龄、发病到死亡时间、季节分布、死亡原因等相关危险因素及其特点，为猝死的防治、法医学鉴定提供重要依据。

1 材料与方法

1.1 材料

收集昆明医科大学司法鉴定中心2009—2017年尸体检验的363例猝死案例。猝死纳入标准：（1）平素健康或患有某种疾病，但病情稳定，突然发病或病情急骤恶化，于24 h内发生意想不到的死亡；（2）通过病史、尸体检验、毒（药）物检验等，排除自杀、他杀、中毒、外伤等所致的非自然死亡[1，3]。所有案例均经两位法医病理学专家明确诊断为猝死，并确定具体死亡原因。

1.2 研究方法

对猝死者性别、年龄、发病到死亡时间（即出现危症状态或者意识障碍到死亡的时间）、季节分布、死亡原因、发病诱因及死亡前症状（发病到死亡最主要的症状）等因素进行分类统计，并计算各自的构成比。

1.3 统计方法

采用SPSS 23.0软件分别对性别、年龄等因素进行卡方检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 性别、年龄分布

由表1可见：本组资料共363例，男性277例（76.31%），女性 86 例（23.69%），男性多于女性（χ2=29.070，P＜0.05）。年龄最小为1岁，年龄最大为81岁，其中猝死年龄高峰为≥35～55岁（193例，53.17%），其次是＜35岁年龄段，占30.30%。

表1 猝死者性别、年龄分布

2.2 发病到死亡的时间和死亡季节分布

363例猝死案例中，发病后1 h内死亡的人数为71例（19.56%），发病后＞1～6 h死亡的人数为 133例（36.64%），发病后＞6～12 h死亡的人数为 60例（16.53%），发病后＞12～24 h死亡的人数为 99例（27.27%）。

猝死者在各季节的分布情况为：春季114例（31.40%），夏季 103例（28.37%），冬季 84 例（23.14%），秋季 62例（17.08%）。

2.3 死亡原因、发病诱因、死亡前症状等分布

363例猝死案例中，35岁以下年龄段中最常见的死亡原因为循环系统疾病、呼吸系统疾病和不明原因猝死（sudden unexplained death，SUD），≥35～55 岁年龄段中猝死主要原因为循环系统疾病和中枢神经系统疾病，＞55岁年龄段也以循环系统疾病为主要死亡原因。SUD在各年龄段均有发生，以＜35岁和≥35～55岁年龄段多见（表2）。

表2 363例猝死案例各系统死亡原因及年龄段分布 （例）

循环系统疾病所占比例最大（54.82%），其中以冠心病为主要死亡原因；其次为中枢神经系统疾病，以脑出血为主；呼吸系统疾病多以肺炎为主；消化系统疾病以急性出血坏死性胰腺炎为主。363例猝死案例中导致猝死的前十位死亡原因依次为冠心病（116 例，31.96%）、SUD（38 例，10.47%）、脑出血（30例，8.26%）、急性出血坏死性胰腺炎（20例，5.51%）、主动脉夹层破裂（19例，5.23%）、心肌病（18 例，4.96%）、肺炎（18 例，4.96%）、肺动脉血栓栓塞（15例，4.13%）、羊水栓塞（13例，3.58%）、过敏（9例，2.48%）。男性因冠心病猝死的总人数明显多于女性。详见表3。

表3 363例猝死案例的死亡原因分布 ［N=363，例（%）］

在116例冠心病猝死案例中：急性心肌梗死44例（37.93%），陈旧性心肌梗死 10 例（8.62%），急性与陈旧性并存15例（12.93%）；冠状动脉Ⅳ级狭窄104例，所占比例最高（89.66%）。对发病诱因及死亡前症状进行统计发现，运动，输液、手术、药物以及轻微损伤是常见的发病诱因（表4），意识障碍或昏迷、胸痛或胸闷以及腹痛是常见的死亡前症状（表5）。

此外，在38例SUD中，还存在6例聚集性SUD，均发生在云南偏远山区、半山区，7～8月份，死者年龄19～41岁，死亡时多处于清醒状态，具有明显的时间、空间和家庭聚集性[4-8]。

表4 116例冠心病猝死案例的发病诱因

表5 116例冠心病猝死案例的死亡前症状

3 讨 论

3.1 年龄和性别分布

猝死可发生于任何年龄，本研究显示，中年男性（≥35～55岁年龄段）的发生率最高。各年龄组及引发猝死的各系统疾病（女性生殖系统疾病除外）均以男性多见，该结果与多数文献报道[2，9-12]一致。本研究中，＜35岁年龄段猝死人数占总人数的30.30%，较既往报道[2，9-12]的比例略高，提示猝死发病年龄趋于年轻化。一般认为，猝死案例男性高发并且呈年轻化发展趋势与以下几点原因有关：（1）男性在目前的社会结构中，承担的工作较女性繁重，家庭角色重要，生活压力较女性大[13]；（2）男性嗜烟酒、暴饮暴食以及性情急躁等不良的生活方式易引发循环系统和中枢神经系统疾病导致猝死；（3）女性体内雌激素对心脑血管有保护作用[14]；（4）随着工作、生活节奏的加快以及饮食结构的变化，各种循环系统和中枢神经系统疾病的发生日益年轻化导致了猝死的年轻化[15]。此外，环境污染加剧和人群流动性增加，呼吸系统疾病导致的猝死高发也是年轻化的重要因素。

3.2 发病到死亡时间和死亡季节分布

本研究结果显示，猝死大部分发生在发病后6 h内（56.20%），与文献报道[16]结果一致。猝死发生突然、快速，给治疗和预防带来极大的困难，严重威胁着全人类的健康。据 ARNTZ 等[17]、李明等[10]、刘奇等[13]和杨清玉等[16]报道的德国柏林，中国广东、贵州和黑龙江等地区，猝死较多发生于冬季和夏季。但本研究通过收集的数据分析发现，猝死者在春、夏、冬季死亡人数相对秋季多，但未显现出上述文献报道的猝死季节聚集性，这可能与云南独特的地理位置和四季如春的气候类型有关，其全年温度、湿度变化小，不易引发猝死。

3.3 死亡原因、发病诱因、死亡前症状分布

猝死是由于机体潜在的疾病或重要器官急性功能障碍导致的意外的突然死亡。各器官、系统疾病均可能导致猝死。本研究显示，最常见的死亡原因为循环系统疾病、呼吸系统疾病和SUD。导致猝死的前十位死亡原因依次为冠心病、SUD、脑出血、急性出血坏死性胰腺炎、主动脉夹层破裂、心肌病、肺炎、肺动脉血栓栓塞、羊水栓塞和过敏。

本研究的363例猝死中以循环系统疾病猝死为主要类型，所占比例最高，其中以冠心病所致猝死最多，为主要的死亡原因，这一结论与文献[13]报道的猝死死亡原因相同。冠心病猝死者的冠状动脉以Ⅳ级狭窄最多，故因急性心肌梗死猝死者较多。冠心病猝死者的发病诱因多为运动，输液、手术、药物以及轻微损伤；死亡前症状以意识障碍或昏迷、胸痛或胸闷以及腹痛较为常见。冠心病猝死死亡急促，发现时已死亡，其诱因与症状大多不明。因此，积极做好定期体检，早发现早治疗，同时普及心肺复苏技能，有助于减少猝死的发生。另外，本研究结果还显示，动脉瘤或主动脉夹层破裂、肺动脉血栓栓塞、脑出血和急性出血坏死性胰腺炎也占有部分比例，是猝死发生的重要原因，应给予重视，注意防范。

近年来，国内外报道较多SUD：CORONADO等[18]报道，约5%～15%的猝死者无法明确死亡原因；澳大利亚军方数据[19]显示，每年新入伍士兵猝死的发生率约为13/10万人，其中，超过35%的猝死案例经过尸体检验无异常发现；WU等[20]对中国南方地区1656例心脏性猝死案例法医病理学分析发现，SUD占心脏性猝死的15.1%；WANG等[21]对中国成人553例心脏性猝死的尸体检验研究发现，SUD占心脏性猝死的12.1%；宋京郁等[2]对144例猝死案例进行分析，SUD占总数的9.72%；王云云等[22]对1 280例心脏性猝死案例进行分析，SUD占心脏性猝死的7.03%。现阶段，国内外学者[23-32]对SUD的研究多着重于分子病理学层面，并对多个离子通道基因突变进行相关研究，解释了部分SUD的死亡原因。本研究中，SUD占猝死案例的10.47%，略高于国内部分地区[2，20-22]，其原因可能为：（1）本研究的猝死案件多来自基层法医尸体检验报告，可能存在因技术有限无法明确死亡原因的情况；（2）本研究纳入的SUD案件均未进行心脏传导系统检查，可能导致SUD案件数量增加；（3）本研究的6例聚集性SUD，因其均发生于云南，因此，被学者们称为云南不明原因猝死（Yunnan unexplained sudden death，YUSD），国内外学者[23-31]研究认为，其死亡机制可能与病毒感染、低硒、低铬、小白菌、致恶性心律失常有关。本课题组前期对本研究中的5例SUD进行离子通道基因突变热点区测序和全基因组重测序发现了多个突变，提示部分SUD可能与离子通道基因突变相关。其他SUD不排除存在不典型YUSD的可能。

综上所述，本研究显示，中年男性因冠心病导致猝死最常见，是猝死防治的重点人群。在法医学鉴定和猝死的防治中应该提高对SUD的重视。