四川省医院病区药品管理现状调研及对策研究

蒋文春温贤秀敬洁张珊

(1. 四川省医学科学院·四川省人民医院护理部，四川 成都 610000； 2. 西南医科大学研究生学院，四川省 泸州市 646000)

随着人民对健康服务需求的不断增长，大众医疗健康知识水平进一步提高，法制观念和自我保护意识不断增强，由此对护理工作的安全性要求也更加严格。刘玮琳等[1]提出，严密关注药物治疗和患者安全是护士工作的关键价值。在医疗工作团队中，护士与患者接触最为密切，也是药物治疗的实施者，可及时发现并纠正医生、药师的错误，是防止用药差错风险的最后防线。病区药品管理已不是简单的护理工作质量问题，药品管理质量的好坏直接关系到患者的治疗及医疗事故与纠纷的发生，是保证医疗质量和安全的重要环节[2]。为逐步规范医院临床科室药品管理，保证药品质量，保证患者用药安全，在四川省卫生计生委的委托下，四川省护理质控中心于2014年采用整群抽样的方法对全省医院进行病区药品管理状况进行调研，了解全省病区药品管理现状，分析全省用药错误不良事件发生状况、变化趋势以及安全用药管理措施的落实程度，据此形成符合我省实际的病区药品管理策略并推广运用，为降低全省用药错误发生率，提高药品安全管理成效提供借鉴依据。

1 研究方法

1.1 药品安全管理工作调研

1.1.1 调查工具的研制

在对药品安全管理相关文献复习的基础上，四川省护理质量控制中心抽取了省级专家库中的49位护理专家梳理了《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》以及《二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》、《药品管理法》中与病区药品管理密切相关的条款和内容，结合临床药品管理实际综合设计具有区域特色的《四川省医疗机构病区药品管理工作现状调研表》，该调研表包括医疗机构一般资料和药品安全管理工作现状调查两部分。经2位护理管理专家、3位临床护理专家和1位统计学专家评议，该问卷内容效度指数(item.1evel CVI, I-CVI)为0.875。

1.1.1.1 《医疗机构一般资料调查表》

包括医院名称、编制床位数、实际开放床位数、全院注册护士数、病房护士数、全年住院患者总人次数、一线护士数等信息。

1.1.1.2 《四川省药品安全管理工作现状调查表》

包括“医疗机构用药错误发生状况”和“病区药品安全管理措施落实状况”两个部分。用药错误主要纳入患者错误、药物、剂量、途径以及其他共5个条目。药品安全管理落实措施主要包括“病区备用药品定基数管理”、“备用药品交接班管理”、“麻醉及Ⅰ类精神药管理”、“医用毒性、Ⅱ类精神药及高警示药品管理”、“抢救药品管理”和“药品使用查对的落实”6个条目。

1.1.2 药品安全管理工作现状调查

采用整群抽样的方法，于2014年4-6月在全省21个地、市(州)医院中抽取63所医院，采用自制的《四川省药品安全管理工作现状调查表》开展现状调研。调研工作覆盖了四川省全部地、市(州)，样本具有较好的区域代表性。

1.2 病区药品安全管理策略的建立与运用

通过开展工作调研，省质控中心全面地收集到了我省医院临床药品管理现状，用药错误发生率等数据。基于调研结果，省质控中心组织多次专家小组分析、讨论会议，最终制定了一整套面向全省的临床药品安全管理策略并加以落实。

1.2.1 制定安全用药管理质量评价标准

省质控中心组织45位来自全省三级医院的护理管理专家，在依据原卫生部印发的等级医院评审标准、《药品管理法》和相关行业规范的基础上，以“结构-过程-结果”的三维质量结构为理论框架，对涉及病区药品管理制度流程、病区备用药品包括一类精神药品、毒麻药品、高警示药品、抢救药品、外用药品及其他备用药品等的领取、储存、交接、药品的使用、用药指导以及用药错误的管理等进行归类构建，并作为《四川省医院护理质量管理评价标准(试行)》[3-4]一书中的一个单项评价标准，经省卫计委审核后于2014年7月印发供全省使用。

1.2.2 开展病区药品管理专项培训

为促进全省病区药品管理达到同质化、标准化、规范化，在调研的基础上，针对调研中存在的问题，结合《药品管理法》、《安全用药管理质量评价标准》等，邀请专家对全省各市州质控中心主任、省质控中心专家组成员及各级医疗机构质量管理人员及护理骨干进行专题培训，为分层开展督导及指导工作奠定了基础。培训后的满意度调查结果显示，培训满意度达98.12%。

1.2.3 开展现场督导与结果反馈

中心定期组织专家对各级医疗机构进行临床安全用药管理现场督导，每年撰写督导工作报告呈报省卫计委。同时，质控专家对药品管理及安全用药过程中存在的问题进行现场口头反馈并指导其改进，中心以书面形式及时向督导医院反馈专家意见并建立限期整改与持续评价机制，充分发挥质控中心督导监管与效果评价的工作职能。

1.2.4 建立分层督导帮扶机制

建立了省护理质控中心—各市州护理质控中心—县级护理质控组的护理质控网络体系，以分区域与分层督导帮扶的形式对全省21个市州的各级医疗机构开展安全用药的帮扶与指导工作。

1.2.5 加强信息化建设

基于全省用药错误发生状况与安全用药管理需求，中心主导研发了用药错误管理软件模块，提供用药错误根因分析过程引导、管理工具配套运用、事件自主查询与统计等功能，提高管理效率。

1.3 效果评价

采用整群抽样的方法，于2016年4月至6月在全省21个地、市(州)医院中抽取具有较好的区域代表性的115所医院进行效果评价。

1.4 资料收集

省质量控制中心分别于2014年和2016年的4月至6月组织省级护理质控专家赴抽样医院进行现场调研。调研前，省质控中心组织专家培训，对调研表相关内容进行标准化解读。专家到达调研医院后，下发纸质版《四川省医疗机构病区药品管理工作现状调研表》，由医疗机构护理部负责人据实填写并交医院签章后，上交专家组。对于药品安全管理措施的落实状况，则由专家进行现场督导检查，专家组根据现场检查结果逐项填写调研表。本研究共发放调查表178份，回收有效调查表178份，有效回收率为100%。

1.5 统计学方法

对回收的调查表进行编号后，采用双录入核查对比的方式，将资料录入Epidata软件，应用SPSS19.0统计软件进行数据的统计学分析。采用频数、率对计数资料进行统计学描述，采用χ2检验进行统计学分析，检验水准α=0.05。

1.6 质量控制

为保证填写数据的真实性和有效性，省质控中心建立了随机核查机制，即从调查的医院中随机抽取10%的医院进行原始资料核查，发现数据漏报、瞒报者，呈报省卫计委通报批评。

2 结果

2.1 调研医院的一般资料

包括医院数量、编制床位数、实际开放床位数、全院注册护士数、病房护士总数、全年住院患者总人次数，见表1，相比于2014年，2016年调研医院数量增加52所，增幅达82.54%，见表1。

表1 2014年和2016年四川省调研医院的一般资料

2.2 用药错误发生状况

主要包括患者、药物、剂量、途径、其他方面的用药错误，其中相比于2014年，2016年用物错误总发生率为0.14‰，远低于2014年用药错误发生率(0.227‰)，见表2。

表2 2014年和2016年四川省调研医院

2.3 病区药品安全管理措施落实情况

主要包括药品定基数管理、交接班管理、麻醉及Ⅰ类精神药管理、医用毒性、Ⅱ类精神药及高警示药品管理、抢救药品管理、查对的落实，相比于2014年，2016年药品安全管理措施落实平均值为78.89%，远高于2014年平均值(55.24%)，见表3。

表3 2014年和2016年病区药品安全管理措施落实率比较(%)

3 讨论

3.1 建立安全用药管理质量评价标准是规范药品管理减少用药错误的前提

对于我省病区药品安全管理措施落实程度的调查与分析，由表3可以看出，各项措施的落实率均有不同幅度的提升。其中，以“病区备用药品定基数管理”，“麻醉及Ⅰ类精神药管理”和“抢救药品管理措施落实率”的提升最为显著。取得如此显著的管理成效，分析其原因，与我省建立的《安全用药管理质量评价标准》密切相关。护理质量评价标准是护理质量管理的重要依据,它不仅是衡量护理工作优劣的准则, 也是指导护士工作的指南。建立系统的、科学的护理质量评价标准，有利于提高护理质量和护理管理水平;有利于护理学科的发展和护理人才培养[5]。从专家现场督导反馈情况来看，各医疗机构，特别是二级以下医疗机构，对病区备用药品如抢救药品、高警示药品、毒、麻、精神药品等管理不规范，很大部分原因是临床一线护理人员对这些药品管理的标准和要求不清楚，缺乏专业人员的指导。建立安全用药管理质量评价标准，使临床一线护理人员知晓了药品管理及药品使用的相关要求，使药品的规范化管理成为可能。

3.2 加强安全用药知识的培训是规范药品管理减少用药错误的基础

人的行为受到个体的认知因素、情感因素和行为因素三方面的影响，要想实现行为的转变，首先要加强认知引导、注重知识传播，促使其建立正确的行为观念，储备扎实的知识技能[6]，质控中心在结合调研结果的基础上，深入分析临床护士的学习需求，围绕《药品管理法》及《等级医院评审标准》相关要与临床实际相结合，开展有针对性的培训，不仅使护士了解了国家对药品管理的相关制度与流程，而且为大家提供了安全用药全方位的知识，在一定程度上促进了全省药品安全管理现状的改善成效。

3.3 建立分级督导帮扶体系是规范药品管理减少用药错误的关键

由表2可以看出，排在用药错误类型前三位的分别是患者错误、药物错误和剂量错误，这与国内同类研究结果[7-10]一致。其原因可能是与患者姓名相近、药名相似、药品外形相似、用药品种过多等因素，均有机会导致给药错误的发生有关[8]。基于调研结果和常见的用药错误类型，省质控中心组织多次专家小组讨论，制定了一整套面向全省的临床药品安全管理策略并加以落实，用药错误率由2014年的0.227‰下降至2016年的0.140‰，降低了0.087%，各类型用药错误率2016年均较2014年有显著降低，说明临床药品安全管理策略是行之有效的。在这些策略中，分级督导帮扶体系的建立是关键。质控中心自成立之日起，就着力建设覆盖全省的质控网络监控体系，专家“分区域、包项目”对各级医疗机构进行督导、指导与帮扶，这种方式有助于开展针对性的监管与指导，信息沟通及时顺畅，通过督导和反馈进一步强化管理者的行为，是质控中心的临床药品安全管理策略取得成效的根本保障。

3.4 借助信息化管理手段是提高安全用药成效的有效途径

随着社会和人民群众对医疗护理服务需求的日益增加，护理信息化建设已逐步成为护理管理工作适应需求发展的必经之路，也是护理学科发展的方向[11]。建设基于医疗质量综合评价和监管的信息平台，监测用药错误事件的发生并进行有效分析，是构建患者用药安全保障体系的关键要素，通过已经发生的用药错误事件，识别药物治疗过程中存在的或潜在的系统或流程缺陷，可以达到安全信息共享、减少患者伤害事件发生的目的[12]。我省部分医院实现了运用PDA扫描，帮助护士准确识别患者身份及用药信息，减少了用药错误的发生。同时，护理质控中心依据当前护理信息化发展趋势，创新性研发四川省用药错误管理软件模块并逐步推广到全省各医疗机构使用，确保了事件相关信息上报的准确性、真实性。同时，质控中心在软件功能设置、附加功能开发等方面深入挖掘，设置的诸如不良事件根因分析步骤导航、管理工具自动匹配以及批量数据统计与分析等功能在一定程度上确保了不良事件信息化管理的便捷性、科学性。依托信息化技术，可逐步实现全省安全用药信息资源共享，通过直报系统，可以从其他医院发生的用药错误不良事件中吸取教训，起到警示作用，从而有效促进全省药品安全管理的持续改进，为各级卫生行政部门的决策提供数据支持。可以说，应用信息化助力医院安全管理，使我省安全用药管理走向精细化成为可能，进而确保了用药安全管理取得显著成效。