关于“儿科学”课程见习的教学形式探讨

万智 汪池洁 艾媛 吴剑蓉 高举△

(1.四川大学华西第二医院儿童血液肿瘤科；2. 四川大学华西公共卫生学院，四川 成都 610041)

儿科学是高等医学教育中的一门支柱学科，是临床医学教育和医疗实践中一个非常重要的组成部分。儿科见习教学是将儿科学理论知识运用于临床实践的桥梁。理想的见习教学形式应该不仅能促进医学生对理论知识的记忆和理解，还能激发学生对儿科学学习的兴趣，更加主动地将理论灵活掌握、联系实际。随着二胎政策的开放，我国儿童人口数量增长迅速，儿童就医需求增加；同时医学生人数增加，承担临床实践教学的医学院校附属医院更加拥挤，儿科医生、儿科带教教师相对缺乏；社会对医疗服务水平要求不断提高，患者自我保护意识增强，医患关系日趋紧张；传统的以患者为联系对象的临床实践教学模式面临巨大挑战。本研究在本校非临床专业的医学生儿科临床见习中采取了一系列改革措施，引入多种见习教学形式，力图在目前医疗环境下，充分利用现有资源，提高学生学习积极性，促进理论联系实际的能力，引导建立临床思维，提高儿科见习教学质量。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

调查对象为参与儿科学见习教学改革的2014级预防医学、基础医学、法医学和临床药理学五年制学生199名。其中男性50名，占25.1%；女性149名，占74.9%；男女比例1：2.98。

2 方法

2.1 儿科学见习教学改革

调整理论书面考试和见习实践考核占总成绩比例：由原来的大课理论考试成绩占总成绩的80%、见习实践成绩占总成绩的20%，调整为大课理论考试成绩占50%，见习实践成绩占50%；见习实践考核由原来的仅对平时考勤及表现进行考核，调整为平时考勤及表现占10%，课堂教学互动能力占20%，随堂测试成绩占20%。见习教学在原有理论课补充讲授、病房见习、观看电教片基础上，增设以问题为中心的小组讨论教学法(Team based learning，简称TBL)、典型病例检验单解读、答疑等。每次见习课程之前，提前2-3天告知学生本次见习的课程安排，布置相应的课前预习材料或临床病案，预留相应的课前问题。见习课程结束时，留下几道课堂延伸的问题。依照总课时和教学资源的安排，根据教学内容，共设置TBL课程6次，电教课程3次，临床见习及检验报告解读3次，讲授并答疑2次。

2.2 问卷调查

采用自制调查问卷。先由调查者讲解调查目的、填写方法及注意事项，然后集中发放，当场填写并回收。调查问卷包括姓名、性别、学号等基本信息，以及学习态度、教学形式和知识掌握情况三个板块。每个板块包含5个条目。学习态度的5个条目评价标准统一为从不、偶尔、有时、经常、总是5个等级；知识掌握情况的评价标准则为很差、较差、一般、良好、优秀5个等级。评价内容按程度由低到高分别赋值1、2、3、4、5分进行统计分析。教学形式则包括小组讨论学习(TBL)、临床见习、电教、讲授并答疑4个选项。

2.3 研究方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以X±S表示。多样本均数比较采用方差分析。非参数统计方法采用Kruskal-Wallis秩和检验。学习态度总分、知识掌握情况总分和成绩间的关系用Spearman相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.4 统计分析结果

2.4.1 正态性检验和方差齐性分析

经正态性检验，平时成绩、期末成绩、总成绩均呈正态性分布。以学生偏好(最能引起学习兴趣)的教学形式分组，各组间平时成绩、期末成绩、总成绩均呈方差齐性。

2.4.2 调查问卷结果

不同性别的学生调查结果的差异无统计学意义(P>0.05)。学生学习态度的自评结果见表1；学生知识掌握情况的自评结果见表2；关于教学形式的调查结果构成比例见表3。

表1 学生学习态度的自评结果(X±SD)

表2 学生知识掌握情况的自评结果(X±SD)

学生的学习态度自评5个条目的总分和知识掌握情况自评5个条目的总分呈正相关(r=0.537，P<0.000)(图1A)。

表3 关于见习教学形式的调查结果构成比例

以学生偏好(最能引起学习兴趣)的教学形式分组，比较各组学生学习态度和知识掌握情况。结果表明，在学习态度方面，学生对不同教学形式的偏好会影响学生的独立思考意识(H=8.915，P<0.05)、课外自主学习意识(H=10.547，P<0.05)、课上回答问题的积极性(H=11.797，P<0.01)和复习总结的意识(H=12.784，P<0.01)。其中，喜欢TBL教学形式的学生，其独立思考意识、课外自主学习意识和课上回答问题的积极性最强；而喜好老师讲授和答疑的，复习总结能力最强。在知识掌握情况方面，学生对不同教学形式的偏好会影响学生的小组合作和贡献能力(H=12.165，P<0.01)，其中喜好TBL教学形式的学生，小组合作与贡献能力最强。

2.4.3 成绩比较及相关性

以学生偏好(最能引起学习兴趣)的教学形式分组，比较不同组别学生的成绩有无差异。结果见表4。不同教学形式的偏好对总成绩的影响无统计学意义(P>0.05)；但对实践成绩和理论成绩均有影响(F=5.588，P<0.000；F=3.182，P<0.05)。对实践成绩和理论成绩再进行组间两两比较。结果显示，喜欢TBL课程的学生实践成绩明显高于临床实习、电教、老师讲解与答疑三种教学形式(I-J=2.907，P<0.01；I-J=3.846，P<0.01；I-J=3.405，P<0.05)；喜欢临床见习的学生理论成绩明显高于喜欢TBL课程的同学(I-J=5.926，P<0.05)。其余组间差异不明显(P>0.05)。

用学生学习态度的自评情况和知识掌握自评情况与成绩作相关分析。结果显示，学习态度与成绩无明确的相关关系。而知识掌握情况与理论成绩和总成绩均呈正相关(r=0.154，P<0.05；r=0.150，P<0.05)(图1B，图1C)，但与实践成绩无明确相关关系(P>0.05)。

表4 以不同偏好的教学形式分组的成绩比较(X±SD，分)

3 讨论

《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010-2020年)》明确提出：加强素质教育、提高教育质量应作为我国高等教育改革和发展的战略主题[1]。儿科学作为高等医学教育中的一门重要学科，其教学方法需要不断改进和探索以适应新时代、新社会环境的要求。随着卫生事业的发展，儿童生长发育和保健、疾病防治和合理用药在儿科学临床工作中占据了不分伯仲的重要地位。让非临床专业的医学生能熟练掌握儿科学内容，并能对儿科临床案例进行合理的分析，不仅是适应现代医学教育的要求，而且也蕴育着对未来儿科学发展不可小觑的潜在影响。

本研究通过对非临床专业医学生在儿科学见习教学中的学习态度、知识掌握情况的自我评价，和对不同见习教学形式的认可程度的调查，初步探讨了不同见习教学形式对学习积极性、知识巩固情况和教学效果(成绩)的影响，为儿科学教学改革提供数据参考。

本研究中，学生的学习态度和知识掌握情况自评总分呈正相关(P<0.000)，也就是说学习态度较好的学生认为自己的知识掌握情况也较好。虽然学习态度与成绩无明确的相关关系，但知识掌握情况自评分与理论成绩和总成绩呈正相关，即自评知识掌握较好的学生的理论成绩和总成绩均较高(均为P<0.05)。这两个相关关系用成绩证明了学生对自己的学习态度和知识掌握情况做出了实事求是的评价，也说明此次调查结果可信度较高。

学习态度自评调查显示，学生课前预习、课堂互动和复习总结的情况较好，而课外自主学习的情况较差。；知识掌握情况调查显示，学生对自己的小组合作与贡献能力的评价较高，认为自己运用理论实践和儿科临床思维水平较差。这一情况说明在有教师引导的情况下，学生的学习积极性较高；但真正自主学习的动力仍不足。在进入临床实践学习之前，医学生接触的几乎都是传统的以教师、教材为中心的教学模式，机械、固化地接受知识，自学能力较差。在学习医学基础课程和临床各学科的知识时，均为相对独立的纵向学习。而对实际临床案例的分析需要缜密的逻辑思维，利用所学的所有医学知识进行筛选、鉴别，最终得到合理的推断和正确的结论，体现的是各学科知识间的横向联系。要帮助学生建立临床思维，就要真正落实教师为主导、学生为主体的教学模式，让学生通过自学教材、查阅相关文献、讨论和协作，激发学生独立思考、分析问题、解决问题的能力[2-3]。

在对儿科见习教学形式的认可度调查中，临床见习是学生普遍认为最有助于知识扩展延伸、最能引起学习兴趣和最希望增设的课堂形式(50.3%、66.3%、71.4%)。调查结果也显示，喜欢临床见习的学生的成绩较高(见表4)。临床见习是最传统的见习教学形式。在教师的指导下与患儿或患儿家属直接对话，体会询问病史和查体的技巧，掌握第一手临床资料，有助于巩固诊断学基础，锻炼临床思维，是从书本到临床实习的过渡。但是由于医学院校学生数量的增加，医院建设相对滞后，医患关系紧张等多方面因素，非临床专业学生的临床见习机会相对较少。教师通过筛选合作度较高的患儿及家长作为临床教学案例，指导学生在采集病史并查体后完成初步的临床分析，然后对该病案临床检验结果做详细的解读，对其转归进一步追踪，让学生能完整掌握疾病的全过程。学生可以在与书本知识不完全一致的实际病案中去体会同一疾病的不同表现及其病理生理学基础，了解疾病对机体整体的影响和各器官系统的相互影响，使以往学习的基础知识和临床有机地结合在一起，激发学习的兴趣，帮助知识的扩展延伸。

本研究中，有67名学生(33.7%)认为TBL而是最有助于学习理论知识的教学形式。结合对学习态度和知识掌握情况的调查发现，喜欢TBL课程的学生对自己的独立思考意识、课外自主学习意识和课上回答问题的积极性评价最高，认为自己的小组合作与贡献能力最强。而这部分学生的实践成绩确实最高。他们是课堂上最活跃的学生，能有效地跟教师互动，积极参与组间辩论；能结合病案查阅文献，解决儿科书中没有涉及或没有详细说明的问题，把自己的资料分享给大家。通过对病案的深度学习，综合医学基础知识与专业知识，获得完整的知识体系，进一步理解、复习巩固相关知识点。本研究结果提示TBL这种安排课前预习、课后思考题，课堂以小组讨论形式解决临床病案相关问题的教学形式有助于知识的理解、记忆和应用[3]，并且可以调动学生学习主动性和积极性，促进独立思考，锻炼学生的自学能力和团队精神，让学生在学习过程中充满自信，充分展示自己。现代医学模式已从生物医学模式转变为社会-心理-生物医学模式，更加强调与人沟通、协作的能力。TBL课堂形式以临床实际病案为基础，增强了教学中学生的参与度，培养了学生的沟通交流能力[4]，又减小了医院空间有限的压力，可以视作临床见习教学的有效补充形式。

在本研究中，学生对电教媒体教学形式的满意度最低。有76名学生(38.2%)认为电教是最需要改善的见习教学形式。儿科学总课时较少，而且部分儿童疾病的发病有明显的季节性。为让学生对儿科学内容有更全面的了解和直观感受，儿科教研室把一些标准的测量和操作方法、典型病例的临床表现和体征录制下来，可供随时观看。例如儿童保健时的体格测量，新生儿喂养的方式，新生儿黄疸换血疗法，进行性肌营养不良的临床表现(Gower征)，地中海贫血、21-三体的特殊面容，先天性心脏病慢性缺氧后的杵状指等。但观看录像时间短，信息量大，大多内容只能走马观花，没有系统性学习，学生很难及时发现问题、提出问题，也不能很好地刺激学生的发散性思维。并且录像制作过程较繁琐，大多录像片录制时间较久远，而现在的操作和治疗已有更新，在录像中不能体现。所以此教学形式有待改善。

教师讲授和答疑主要讲解儿科学总论、系统性介绍和梳理儿科学需要掌握的知识点和各知识点间存在的内在联系，对学习过程中尚存在的疑惑、难点有针对性地解答。这种传统的教学形式利于学生在考试前以课堂笔记和教科书为蓝本，复习总结、强化记忆。本研究的调查结果也显示，喜好老师讲授和答疑课程形式的学生对自己复习总结的能力评价最高。

由本研究结果可见，临床见习和TBL两种以学生为主体的问题导向学习模式受到学生的普遍认可，并且在理论学习和实践的过程中收到较满意的效果。当然，教学形式应根据教学内容和教学目的进行合理选择。不断改进和探索更加适合儿科学教学的方法，因地制宜，因材施教，持续提高教学质量[5]。