栅栏状中性粒细胞肉芽肿性皮炎合并强直性脊柱炎一例

甘 璐 陈 浩 孙建方

临床资料患者，男，55岁。四肢暗红色斑块、脱屑5年，皮疹反复发作，于2017年4月10日就诊。患者既往有强直性脊柱炎病史5年，口服塞来昔布200 mg日2次，沙利度胺100 mg日1次，诉关节症状明显时皮损加重，症状控制时皮损亦缓解，皮损无明显自觉症状。个人史、家族史无特殊。

体格检查：一般状况良好，生命征平稳，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹未见异常。皮肤科查体：四肢伸侧关节部位可见暗红色斑块、色沉、脱屑(图1a-b)。骶髂关节、髋关节活动轻度受限，伴疼痛。

皮损组织病理学检查：表皮大致正常，真皮内可见上皮样细胞肉芽肿改变，部分区域上皮样细胞呈栅栏状排列，局部伴有中性粒细胞、淋巴细胞浸润(图2a,2b)。抗酸染色阴性。

实验室检查：血、尿常规检查未见明显异常，CRP：65 mg/L、ESR：30 mm/H，升高明显，免疫学检查包括抗核抗体、ANCA、免疫球蛋白、补体等未见异常，RF、抗“O”、T-SPOT结果均阴性，HLA-B27均阳性。

诊断：栅栏状中性粒细胞肉芽肿性皮炎合并强直性脊柱炎。

治疗：予以口服塞来昔布200 mg日2次，沙利度胺100 mg日1次，控制关节症状，同时加用口服醋酸泼尼松片20 mg日1次，雷公藤2片日3次，患者皮损好转明显，后逐渐减量，目前口服醋酸泼尼松片15 mg日1次，雷公藤2片日2次，仍在随访中，一般状况良好，常规检查未见明显异常。

图1 a、b：四肢伸侧关节见暗红色斑块、色沉、脱屑图2 a、b：表皮大致正常，真皮内可见上皮样细胞肉芽肿改变，部分区域上皮样细胞呈栅栏状排列，局部伴有中性粒细胞、淋巴细胞浸润(HE,×40；×100)

讨论栅栏状中性粒细胞肉芽肿性皮炎(Palisaded neutrophilic granulomatous dermatitis，PNGD)属于一种少见的临床及病理学概念，于1994年由Chu等[1]命名。常与以下疾病相关，结缔组织病(红斑狼疮、血管炎等)，关节炎(类风湿性关节炎为主)及恶性肿瘤(多发性骨髓瘤等)，亦可由药物引起，其中本病同时伴发强制性脊柱炎者非常罕见，国内尚无相关报道。发病机制尚未完全明确，目前认为其为一种与系统性疾病相关的反应性皮肤表现，其中中性粒细胞异常活化、循环免疫复合物沉积、迟发型超敏反应或小血管炎可能参与本病的发生与发展[2]。

本病临床及病理均呈现谱系改变，临床最常见的皮损包括对称分布于肢端的丘疹、结节和斑块，伸侧常见，也可累及掌指关节[3]，当皮损表现为坚硬的红色或紫色线条时，呈现特殊的“绳索征”。皮损可无症状或轻度触痛。组织病理学呈混合性炎性细胞浸润，可表现为组织细胞、淋巴细胞或嗜酸粒细胞，同时伴或不伴有不等量的中性粒细胞浸润，呈栅栏状排列，其间可见胶原崩解、碎裂、纤维化，亦可见中性粒细胞核尘或白细胞碎裂性血管炎改变。另外也可见对应于自身免疫性疾病、炎症性肠病、血液恶性肿瘤或药物所致的特殊病理表现。

鉴别诊断包括类风湿结节、环状肉芽肿、结节病、白细胞碎裂性血管炎、荨麻疹、Sweet综合征等。本病与类风湿结节不同在于后者的炎症更深，且肉芽肿周围硬化明显；环状肉芽肿的中央常见黏蛋白沉积，而本病少见；另外，部分学者认为本病与间质肉芽肿性皮炎在临床和病理上均有重叠，其界定尚不明确[4]。结节病则以肺、淋巴结最易受累，皮损表现多样，大多慢性和持久，组织学典型改变呈“裸结节”样，本例临床皮损随强直性脊柱炎病情变化而波动，且组织学可见中性粒细胞浸润，可除外结节病，近来亦有报道发现栅栏状中性粒细胞肉芽肿性皮炎也可与结节病相关，推测其发病机制可能与支原体或呼吸道病毒感染所引起的机体免疫反应相关[5]。值得注意的是持久性隆起性红斑的临床及组织学特点均与本病相似，且二者均可伴有自身免疫性疾病等系统性疾病，前者在隆起性斑块的表面可出现坏死结痂，组织学中核尘及血管炎改变更明显，实验室检查的显著特点是血清IgA水平升高，部分患者出现单克隆M蛋白，而本例患者血IgA水平正常，且直接免疫荧光结果为阴性，暂不考虑该诊断。本病患者需评估潜在的系统性疾病情况，检测血尿常规、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、类风湿因子、环瓜氨酸肽、免疫球蛋白、补体、胸片等。约20%的病例可在皮疹出现1～8周内自行缓解，其治疗原则为控制基础疾病，包括使用非甾体类抗炎药物、秋水仙碱、羟氯喹、甲氨蝶呤、糖皮质激素以及英夫利昔单抗等[6]，单纯治疗皮损可应用氨苯砜或局部注射糖皮质激素。值得注意的是，若患者初诊时，仅以皮损为主要表现，而尚未发现潜在系统性疾病时，需高度警惕，及时完善相关检查以明确诊断。