传染性软疣皮肤镜和共聚焦显微镜的图像特征

张 芳 梁 森

传染性软疣是感染传染性软疣病毒所致, 好发于儿童和青壮年,于面部、躯干、四肢部位多见, 临床典型皮损表现为米粒大半球形丘疹, 中心微凹如脐窝, 表面有蜡样光泽。皮肤镜可观察到在体皮肤表面肉眼不可见微细结构,可以检测真表皮交界处或者真皮浅层以上的结构变化。反射式共聚焦显微镜(RCM)与皮肤镜一样可以无创、动态、及时观察在体皮肤的变化，且与组织病理有较好一致性。我们运用激光共聚焦扫描显微镜及皮肤镜观察传染性软疣20例，共85处皮损，用于分析和研究传染性软疣在皮肤镜和RCM下的特点及其一致性，探讨其无创性诊断的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1～9月皮肤科门诊的传染性软疣患者20例，男5例，女15例，年龄1～20岁，平均9岁；病程0～3月，平均1个月。皮损位于颈部，躯干，其中6例累及上肢，均经临床或组织病理检查确诊。

1.2 设备 电子皮肤镜(CH-DS50，广州创弘医疗科技有限公司)，放大倍数50倍；RCM(vivascope 1500，美国Lucid Inc公司)成像系统，分别对患者的典型与非典型性皮损进行扫描成像。CISM的空间分辨率横向为0.5～1.0 mm，纵向为3～5 mm。可以检测到350 mm以内的表皮及真皮浅层组织。

1.3 方法 对入选的20例传染性软疣患者，共85处皮损，均进行皮肤镜和RCM检查，同时记录每处皮损在皮肤镜和RCM下图像，并分析其特征。

2 结果

2.1 皮肤镜图像特征 20例患者，共选85处皮损，其中71处(83.53%)皮损其软疣小体呈现圆形、椭圆形黄白色高亮结构，即中央为淡黄色无结构区(图1a～1c)；新出的皮损呈现不典型的黄白色结构(图1d)；14处(16.47%)皮损软疣小体周边未见黄白色高亮结构(图1e～1g)；临床冷冻过的皮损，中央可见黄色无结构区域，未见黄白色结构(图1h)；搔抓后即将痊愈的传染性软疣，亦未见黄白色高亮结构(图1i、1j)；85处(100%)皮损周围均见血管的变化(图1b～1i)。

2.2 RCM图像特征 85处皮损中均可监测到软疣小体，其周边为被挤压的角质形成细胞图(图2)，其差别为软疣小体的亮度和形态的不同以及其周边角质形成细胞被挤压的程度不同。

图1 传染性软疣皮肤镜图像特征 1a、1b、1c:皮损呈现圆形、椭圆形的中央黄色，周围高亮的白色结构(×50白色箭头)；1d:早期皮损呈现不定型的高亮黄白色结构(×50白色箭头)；1e、1f、1g皮损未见典型的高亮色黄白结构( ×50白色箭头)；1h、1i、1j：冷冻和搔抓后及后期的皮损，无典型高亮的黄白色结构(×50)；1b～1i:皮损周围均有血管的变化(×50蓝色箭头)图2 传染性软疣RCM图像特征 2a、2b:传染性软疣在RCM折光低，该层次未见明显软疣小体(白色箭头，1 mm);2b、2c、2d:皮损中央软疣小体的折光性不同(白色箭头)，周边为被挤压的角质形成细胞(红色箭头)(0.5 mm×0.5 mm)

3 讨论

传染性软疣的皮肤镜研究多为临床病例报道[1,2]，对其皮肤镜下的图像特征仅简单地描述为中央为黄白色无定型结构，其周围可见冠状血管。随着研究的深入，对于传染性软疣的图像特征描述更加明确。Ianhez等[3]对传染性软疣的皮肤镜特征描述为黄白色结构，其有两种形态:①皮损中心为黄白色结构；②整个传染性软疣皮损为均质圆形或类圆形结构，而中央结构欠明显。Ku等[4]的研究将黄白色结构根据其生长方式不同将其分为四类: 圆形、多叶型、四叶草型和非定形型。金可[5]等研究描述，软疣小体周围为高亮的黄白色结构，并且分为不同的类型，同时在液体浸润下，部分皮损其软疣小体边缘黄白色结构呈分层分布，似洋葱样结构，认为其区别于其他模式而具备相对特征性表现。

传染性软疣的RCM图像特征亦有临床病例报道[6]，中央为形态较大的圆形、椭圆形的软疣小体，周边可见增生角质形成细胞，低倍镜下RCM图像显示增生的表皮细胞呈圆梯状排列，中央呈现火山口样凹陷，其特点和组织病理特征完全相符。RCM下软疣小体呈现圆形、椭圆形的形态较大病毒包涵体，其与投射电镜下的表现相同[7]。随着扫描深度的不同，软疣小体的折光不同，即纵向扫描中，折光逐渐增高，即亮度的不同，其与软疣小体的发育过程有关[8]。早期软疣小体含有较多的角蛋白，RCM下显示为灰白色；成熟后, 角蛋白含量减少,折光性低, RCM下显示为暗黑色小体。

结合传染性软疣的组织病理学特点，从皮肤镜和RCM角度探讨其成像特点和其间的联系。高亮的黄白色结构和皮损周围的血管变化是皮肤镜的主要成像特点，研究中发现85处皮损中，仅71处皮损检测出黄白色的高亮结构，14处未见明显的黄白色高亮结构，而显现出无结构的黄色或暗黄色结构。而85处皮损在RCM下均能检测出软疣小体结构，其中在皮肤镜下呈现高亮的黄白色结构的71处皮损，在RCM下，浅层次扫描即可见较高折光的软疣小体，且其周围的表皮受挤压明显；而14处不典型性皮损，在RCM下，随着扫描层次的增加，较高折光的软疣小体才能监测出，且其周围的表皮受压不明显，亦可观察到其周围真皮胶原结构。由于RCM能实现三维图像下细胞形态的变化，所以根据其在RCM下的图像特征，皮肤镜下皮损中央黄色或黄白色均质结构，推测其为软疣小体，周围高亮的白色结构推测其为软疣小体周围被挤压的角质形成细胞。同时，由于软疣小体在发育到成熟过程中,胞质中角蛋白成分逐渐减少，其折光性逐渐降低,同时病毒逐部向外、向下生长，所以在皮肤镜下的成像特点：早、中期呈现黄白的高亮结构，后期呈现黄色或暗黄色结构，而在RCM下成像特点：早、中期较高折光的软疣小体的位置较浅，周围表皮细胞受挤压明显，后期其位置较深，表皮细胞受压较轻。所以传染性软疣在皮肤镜下未显示出其典型的结构，推测其在RCM下的软疣小体位置较深。

Ianhez等[3]认为传染性软疣皮损周围的血管有三种，分别为冠状血管、放射状血管和点状血管。冠状血管主要见于MC、皮脂腺痣、皮脂腺瘤和皮脂腺增生等，对诊断传染性软疣具有一定的特异性[6]，放射状血管亦可见于皮脂腺增生，点状血管是直径在存在于多种炎性、感染性、肿瘤性及其他多种皮肤病伴随症状中，如银屑病、玫瑰糠疹、线状苔藓。研究发现85处皮损中均其周边的血管结构改变，与皮损发病时间的早晚无明显关联，可以作为传染性软疣皮肤镜监测的敏感性指标，但是该研究未对其血管形态进行进一步观察分析。而85处皮损在RCM下血管变化敏感性较低，仅能检测出其血管的扩张，不能显示其结构的变化。

以此可以推测出，传染性软疣的皮肤镜图像特征与RCM下的影像学特征具有较好的一致性，而且其在皮肤镜和RCM下均有其典型特征性表现，均可作为辅助诊断及鉴别诊断的工具。但由于其成像原理不同，亦有其独特表现。对于临床上不典型的皮损，皮肤镜和RCM作为一种无创检查手段，具有一定的诊断和鉴别诊断作用。在临床诊断方面，两者各有其长处和不足。RCM检测能实现细胞三维形态的改变，但因受皮损大小的限制，皮损过小无法监测；皮肤病基于偏振光原理，无法观测更细微的结构变化，如细胞水平的辨识，所以必要时，二者结合，增加传染性软疣无创性诊断的可行性，进一步为临床诊断提供参考依据。