多中心网状组织细胞增生症一例

王白鹤 惠 云 苑春雨 程 伟 邵雪宝 陈 浩 姜祎群 徐秀莲 孙建方

临床资料患者,男，65岁。因手部皮色丘疹结节伴关节痛3月余来我院就诊。患者3个月前手部开始出现皮色丘疹结节，未予重视。1个月前面部、胸背部出现红色斑片，表面光滑，未见脱屑，同时伴有指间关节疼痛，在当地医院风湿免疫科就诊，诊断“结缔组织病”、“类风湿性关节炎”，具体治疗不详，患者皮疹和关节疼痛未见明显改善。近半个月双手指丘疹结节肿胀明显，有触痛，伴有关节疼痛，尤其肩、肘关节，自感疲乏，为进一步诊治遂来我院。自发病以来，无发热、肌痛、肌无力、口腔溃疡和雷诺现象。精神、食欲欠佳，体重未见明显变化。既往1年前行胃贲门部肿瘤切除术。

系统检查未见明显异常。实验室检查：血尿便常规、抗核抗体谱、血清免疫球蛋白和补体均正常。辅助检查：颈椎正侧位片示颈椎退行性变。右肩关节和胸部正侧位片示：心肺未见明显异常；胸椎和右肩关节退行性变。皮肤科检查：颜面部、前胸V区、后背可见水肿性红色斑片，前胸V区红斑边界清楚(图1a、b)，双手肿胀有触痛，两侧指背分布数个肤色丘疹及小结节，质地较硬，表面光滑，略具光泽。(图1c)。分别取患者背部、右手指皮损行组织病理示：背部表皮大致正常，真皮浅中层胶原纤维束间可见大量胞体大而圆、胞浆丰富、核有切迹的单一核细胞浸润(图2a、b)。手部表皮萎缩，真皮浅中层见大量组织细胞和多核巨细胞浸润，部分细胞胞浆均匀红染，呈毛玻璃样(图2c、d)。

PAS染色阳性(图3)。免疫组化Vimentin(+)，CD68(+)，CD1a(-)，S100(-)(图4a、4b、4c、4d)。

结合临床表现、组织病理和免疫组化，诊断为：多中心网状组织细胞增生症 。

治疗：给予醋酸泼尼松片15 mg日2次，雷公藤片33 μg日3次，甲氨蝶呤片2.5 mg q12h，每周3次口服。治疗3个月，患者双手指、前胸后背红斑皮损明显消退(图5a、b和c)。目前正在进一步随访中。

图1 a、b:颜面部、前胸V区、后背可见片状水肿性红色斑片，前胸V区红斑边界清楚；c：双手指背分布数个皮色丘疹及小结节，质地较硬，表面光滑，略具光泽

图2 a、b：表皮大致正常，真皮浅中层可见大量胞体大而圆，胞浆丰富，核有切迹的单一核细胞浸润，穿插于胶原纤维之间(HE，×40；×400);c、d：表皮萎缩，真皮浅中层见大量组织细胞和多核巨细胞形成的结节，部分细胞胞浆均匀红染，呈“毛玻璃”样，与周围分界不清(HE，×40；×200)

图3 PAS染色(+)(×400) 图4 免疫组化染色，×400 a,Vimentin(+)；b,CD68(+)；c,CD1a(-)；d,S100(-)

讨论多中心网状组织细胞增生症(multicentricreticulohistiocytosis，MRH)，最早在1937年由Weber和Frudenthal首次详细报道，又称为类脂质皮肤关节炎，是以皮肤、黏膜结节伴破坏性关节炎为特征的疾病。1954年Goltz和Laymon将其命名为MRH[1]。该病罕见，80%～85%可见于白种人，好发于女性，发病年龄以40～50岁为主。病因尚不明确，自身免疫、肿瘤、感染因素、炎症反应均可参与疾病的发生。

该病往往和潜在系统肿瘤有一定关系。据统计，约25% MRH合并有各类肿瘤如乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、白血病、胃癌、结肠癌等。部分患者在治疗相应肿瘤后，皮疹和自觉症状可减退，有研究认为MRH可能是副肿瘤疾病[2]，因而对MRH患者进行详尽的潜在恶性肿瘤筛查十分必要。经询问病史，患者1年前体检发现胃贲门癌，并给予局部肿物切除术。

皮肤和黏膜是该病最常见的侵犯部位。几乎所有患者均有皮肤损害，皮损主要为质地较硬的丘疹或结节，丘疹自芝麻至黄豆大，半球状，有的顶部略平，质中等硬度，呈肤色、灰白色、淡棕红色，表面光滑，略具光泽。结节直径一般为0.5～2 cm，高出皮面，呈肉色、紫红或褐色，质较硬，不破溃。皮损多好发于指背关节、手和面部，面部皮疹多见于唇周围、鼻唇沟处，也可见于耳部。

关节损害亦为MRH的主要表现之一。60%患者以关节症状为首发表现。MRH为慢性炎性关节炎中最具破坏性的疾病，关节x线常见关节面下边界清晰的囊性透亮区，即“穿凿样”骨质缺损；早期即出现关节软骨缺失，晚期出现关节间隙狭窄、关节腔消失[1]。其关节破坏考虑由局部异常激活的巨噬细胞分化成破骨细胞所致[3]。

MRH实验室检查缺乏特异性，但其病理特征具有诊断意义。组织病理可见真皮浅中层大量组织细胞和多核巨细胞，胞体大，胞浆丰富，嗜酸性，呈“毛玻璃样”外观。免疫组化常见Vimentin(+)，CD68(+)，CD163(+)，S100(-)，CD1a(-)。临床表现和组织病理改变为确诊本病的主要依据。

皮肤和关节同时受累的疾病还可见于系统性红斑狼疮、皮肌炎、银屑病关节炎、Sweet综合征、皮肤血管炎、坏疽性脓皮病等，MRH需与以上疾病相鉴别。此外，由于MRH有关节损害，容易与其他风湿性疾病导致的侵蚀性关节炎相混淆，如类风湿性关节炎、骨关节炎、痛风等。

本病无特效治疗，对单个皮损可以手术切除或激光治疗，糖皮质激素和雷公藤对控制和改善关节症状有效，但停药后易复发。生物制剂如依那西普、英夫利昔单抗等都有报道用于治疗本病，另外二磷酸盐类药物如阿仑磷酸钠、唑来膦酸也可用于防治本病所导致的严重关节损伤[4]。本病预后主要与关节损害程度以及是否合并免疫性疾病、肿瘤等有关。因此临床上提高对本病的认识，尽早的诊断和治疗对预防并发症的发生有重要意义。