球囊阻断术与子宫动脉栓塞术治疗凶险性前置胎盘

杨淑萍，孙 娟

前置胎盘是妊娠期的严重并发症，是妊娠晚期出血的主要原因之一，多见于经产妇，尤其是多产妇[1-2]。对于既往剖宫产史者，由于瘢痕子宫的存在，极易发生凶险型前置胎盘，进一步增大产后大出血的风险，威胁产妇及新生儿生命安全[3]。剖宫产术作为终止凶险性前置胎盘患者继续妊娠的主要方法，但术中止血难度较大，子宫动脉栓塞术可有效降低产后出血的风险，但仍存在出血量较大的弊端。腹主动脉球囊阻断术主要通过在一定平面阻断腹主动脉达到减少出血目的，止血更为彻底。本研究旨在探讨上述两种方案的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015年2月至2017年12月收住我院的凶险性前置胎盘患者63例，搜集其完整临床资料并进行回顾性分析。采用子宫动脉栓塞术治疗者41例为栓塞组，采用腹主动脉球囊阻断术者22例为阻断组。两组中基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2纳入标准①符合凶险性前置胎盘诊断标准[4]，并高度怀疑胎盘植入；②无介入治疗、剖宫产禁忌证；③经术中所见或术后组织病理学检查证实胎盘植入。

1.3排除标准①严重贫血、有出血倾向及免疫力低下者；②心、肝、肾、肺等基础性疾病；③凝血功能异常；④碘过敏者。

1.4方法

1.4.1栓塞组剖宫产术后立即行子宫动脉栓塞术治疗：常规剖宫产操作后，经右侧股动脉穿刺，5F子宫动脉导管分别做双侧髂内动脉、子宫动脉造影，超选至双侧子宫动脉，造影证实，并肝素盐水封管、备用[5]。全麻下行剖宫产手术，经导管以明胶海绵颗粒及明胶海绵条栓塞双侧子宫动脉，并造影观察血流，证实栓塞效果[6]。术毕拔管、加压包扎穿刺点。右下肢伸直6 h，24 h后可去绷带。

1.4.2阻断组剖宫产术前行腹主动脉球囊阻断术：常规准备，平卧位，右侧股动脉穿刺，置入12F导管鞘，5F椎动脉导管至L3椎体上缘水平作腹主动脉造影，明确球囊与肾动脉开口位置，测量腹主动脉分叉处上方1 cm 处管腔横径。充盈球囊至双侧股动脉搏动消失并记录。抽空球囊，冲洗、固定导管鞘[7]。然后在全麻下行剖宫产术，断脐后立即充盈球囊，并药物促进子宫收缩，剥离胎盘。阻断时间每次不超过30 min。止血后排空球囊，避免脏器缺血。术毕拔出球囊及导管鞘，加压包扎24 h。

1.5观察指标比较两组患者术中出血量、手术时间、住院时间、新生儿Apgar评分、子宫切除率等指标，并记录并发症情况。并发症主要包括穿刺点出血、发热、局部疼痛、动脉血栓形成、股动—静脉瘘、血管内膜损伤引起的动脉夹层等。

1.6统计方法采用SPSS 23.0软件，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术指标围手术期无死亡病例。阻断组术中出血量、手术时间、住院时间均显著低于栓塞组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术指标比较

2.2妊娠结局阻断组子宫切除率显著低于栓塞组(9.09% VS 36.59%)(P<0.05)。两组新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 妊娠结局比较

2.3并发症栓塞组发生穿刺点出血2.4%(1/41)，阻断组发生局部疼痛4.5% (1/22)，均对症处理后症状消失，发生率比较差异无统计学意义(χ2= 0.8817,P>0.05)。

3 讨论

凶险性前置胎盘是剖宫产手术的严重远期并发症，指既往剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，出现胎盘植入的概率约为50%[8]。此类患者在进行分娩时可出现难以控制的产前、产时及产后大出血，DIC以及MODS等并发症，威胁产妇和新生儿生命，引起不良妊娠结局，死亡率达7%，产妇子宫切除率超过50%[9-10]。凶险性前置胎盘为产科分娩的高风险妊娠，近年来，随剖宫产率的升高，凶险性前置胎盘的发病率逐年增加，成为产科危重并发症之一。

血管介入治疗可将出血血管直接栓塞，具有明显的止血效果，能极大地降低分娩创伤[11]。目前国内外医院已经将该技术应用于凶险性前置胎盘。2009年英国妇产科学会建议，可以预防性使用介入技术治疗诊断疑似胎盘植入的患者，以减少术中出血[12]。

子宫动脉栓塞术是临床应用较为广泛的术式之一，其采用明胶海绵将子宫动脉暂时性栓塞以减少术中出血[13]。此外，预防性腹主动脉球囊阻断术也是常用术式，主要通过在一定平面阻断腹主动脉达到减少出血目的[14]，常见的阻断血管平面主要为肾动脉水平之下的腹主动脉远端，包括子宫动脉、髂总动脉以及髂内动脉等。

在本研究中，采用腹主动脉球囊阻断术治疗者出血量及手术时间明显低于子宫动脉栓塞术者，且子宫切除率更低。究其原因，作者认为在妊娠期，子宫血供丰富，并非单纯由子宫动脉供血，还存在髂内动脉分支、卵巢动脉等其他侧支循环，密集的静脉丛也参与出血，加之凶险性前置胎盘还有血管异常增生，故仅仅栓塞子宫动脉难以达到有效止血目的。而腹主动脉其位置高、范围广，栓塞后可有效阻断其下游分支血管血流，获得更满意的止血效果[15]。

其次，在阻断腹主动脉后，手术视野相对更加清晰，有利于术者操作，为保留子宫提供更多机会，且缩短了手术时间。较少的出血和较短的手术时间降低了对患者的创伤，因而有利于患者恢复，可缩短患者住院时间。介入治疗常见的不良反应有穿刺点出血、动脉血栓形成、栓塞后组织缺血引起局部疼痛、血管内膜损伤引起的动脉夹层、坏死组织及微小血栓等吸收产生吸收热以及股动—静脉瘘等。本研究中两组患者均出现1例不良反应，经及时对症处理后缓解，其发生率比较差异无统计学意义。

综上结果，作者认为，腹主动脉球囊阻断术可减少出血量、缩短手术时间、住院时间，较好地改善临床结局，且在降低子宫切除率方面较子宫动脉栓塞术具有明显优势。但该技术应用范围和经验目前尚不及子宫动脉栓塞术，且经济费用相对较高。考虑到其临床效果，对于具有一定条件的患者，不失为一种首选的治疗手段。