同步推量调强放疗治疗鼻咽癌的近期疗效、毒副作用和中期预后分析

李永红，刘文明

(湖北省天门市第一人民医院，湖北 天门 431700)

鼻咽癌是临床较为常见的一种恶性肿瘤，由于鼻咽部位较为隐蔽，部分患者发病早期无典型症状，难以察觉；同时，鼻咽癌呈浸润性生长，在进展过程中往往会侵犯邻近的组织器官，增加了淋巴结转移风险，因而大多数鼻咽癌患者确诊时处于中晚期。鼻咽癌对于放射治疗的敏感性较高，因而放化疗联合或者单纯放疗是治疗鼻咽癌的重要方案。常规放疗由于受到肿瘤靶体积剂量不足及漏照、周围正常组织耐受剂量的限制，致局部控制较差以及复发，是造成鼻咽癌患者预后较差的重要原因[1]。随着计算机技术、影像学技术的发展，常规放疗逐渐向精确放疗发展，三维适形放疗、调强放疗在临床食管癌、鼻咽癌、乳腺癌等治疗中得到了广泛应用，其临床疗效明显优于常规放疗，尤其是调强放疗优势更加显著[2-3]。临床中，调强放疗包括常规调强放疗和同步推量调强放疗，其中同步推量调强放疗可在实现调强放疗的同时完成对临床靶区的加量照射。本研究分析了同步推量调强放疗治疗鼻咽癌的近期疗效、毒副作用和中期预后，并与常规调强放疗进行对照，旨在为临床治疗提供参考依据。现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2012年1月—2014年12月我院收治的鼻咽癌患者67例，均为初治原发性鼻咽癌患者，放疗前未接受化疗或手术，预计生存期在6个月以上。排除存在心、肝、肾或肺严重功能障碍者，出现远处转移者，存在放射治疗禁忌证者，易失访者。本研究经医院伦理委员会研究同意，并与患者及家属签署知情同意书。67例患者中，男48例，女19例；年龄32～76(48.45±5.68)岁；临床分期参照鼻咽癌2008分期标准[4]，Ⅱ期13例，Ⅲ期35例，Ⅳ期19例。根据治疗方法将患者分为对照组(n=31)和观察组(n=36)，2组性别、年龄、病理类型、临床分期等基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

1.2放疗方法

表1 2组基线资料比较

1.2.1观察组 进行同步推量调强放疗，放射治疗前予详细检查，包括鼻咽镜活检、全身骨扫描、脑MRI、鼻咽和颈部MRI及CT、腹部超声、颈部超声、胸片以及实验室检查等。患者取仰卧位，双手放置于身体的两侧，头下垫B形枕。于CT模拟机下进行强化扫描定位，层厚为3 mm，扫描范围包括头顶至锁骨下约3 cm，以明确病灶中心以及最佳的放射角度，将调强、三维适形扫描图像经过局域网传输至Topstane治疗计划系统进行三维重建。根据鼻咽和颈部MRI及CT等检查得到的大致肿瘤体积联合CT图像，准确勾画出计划靶区(PTV)、临床靶区(CTV)、肿瘤靶区(GTV)以及周围危及器官。GTV包括影像学检查所显示的病灶以及颈部存在的转移淋巴结；CTV包括CTV1和CTV2两个区，其中CTV1包括GTV以及高危淋巴引流区域，CTV2包括颈部的低危淋巴引流区域；PTV则包括PTV1和PTV2，其中PTV1为CTV1扩展3 cm，PTV2为CTV2扩展3 cm，周围危及器官包括腮腺、晶体、脊髓以及脑干等。靶区处方剂量：PTV共30次，每次2.2 Gy；PTV1共30次，每次2.0 Gy；PTV2共30次，每次1.8 Gy；每天放疗1次，每周进行5次。放疗30次后对患者进行复位，并进行局部缩野加量，PTV1总剂量达到72～75 Gy。对于危及器官剂量限制：腮腺50%在30～35 Gy，晶体在8 Gy以下，视交叉及视神经在54 Gy以下，脊髓在45～50 Gy，脑干在54 Gy以下。在治疗期间采用剂量体积直方图对治疗方案进行评估及优化，确保95%以上PTV要满足上述靶区治疗剂量。

1.2.2对照组 采用常规调强放疗，定位方式与观察组一致，GTV包括影像学检查所显示的病灶以及颈部存在的转移淋巴结；PTV为CTV外扩1 cm，CTV为GTV外扩1 cm。PTV处方剂量：每次2.0 Gy，共进行20次；然后进行CT复位，可根据患者病灶退缩情况进行缩野，总剂量74～76 Gy，每天放疗1次，每周进行5次。危及器官剂量限制同观察组。

1.3化疗方案 放疗结束后1个月，2组均给予顺铂联合多西他赛方案辅助化疗：多西他赛注射液(深圳万乐药业有限公司)75 mg/m2静脉滴注，第1，8天；顺铂注射液(云南生物谷灯盏花药业有限公司)75 mg/m2静脉滴注，分3 d进行滴注；3周为1个化疗周期，均进行3个周期化疗。

1.4观察指标 治疗结束后3个月，参照RECIST1.1版中疗效评价标准对患者治疗效果进行评价[5]，分为完全缓解(CR)、显著缓解(PR)、稳定(SD)及进展(PD)；放疗结束后1个月，通过放射肿瘤协作组制定的急性放射损伤分级标准对患者放疗毒副反应进行评价[6]，通过LENT/SOMA分级标准对患者中期放疗毒副反应进行评价[7]。随访24个月，记录患者生存情况。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 治疗结束后3个月，2组临床疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

2.22组急性及中期放射毒副反应比较 放疗结束后1个月，无一例患者出现Ⅳ级放射毒副反应，2组患者颈面部皮肤损伤、黏膜炎、唾液腺损伤、中耳炎发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；随访24个月，无一例患者失访，2组患者听力下降、张口困难及口干发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3及表4。

2.32组生存率及复发转移率比较 随访24个月，67例患者中死亡3例，病死率为4.48%；2组1,2年生存率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；67例患者中出现复发转移6例，发生率为8.96%，鼻咽部复发2例，颈部淋巴结转移3例，远处转移1例；2组患者复发转移率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表3 2组急性放射毒副反应发生情况比较 例

表4 2组中期放射毒副反应发生情况比较 例

表5 2组生存率和复发远处转移率比较 例(%)

3 讨 论

由于剂量学优势明显优于传统放射治疗，目前单纯调强放射治疗或者联合化疗已经成为鼻咽癌患者的主要治疗方案，在临床中得到了广泛应用[8]。复发或者局部肿瘤控制不佳为鼻咽癌患者放疗失败的重要原因，主要是因为病灶区域的放疗剂量不足造成的。常规二维放射治疗受限于视野因素，无法充分显示出转移淋巴结、病灶外侵以及周围组织器官是否受到侵犯，从而使得部分病灶处于低剂量区甚至漏照；同时，病灶靶体积的剂量均匀性较差，无法达到理想的剂量适形性，虽然通过模拟机定位使得照射野扩大，病灶区域剂量相对较足，但是无法确保周围危及器官剂量处于安全范围之内[9-10]。三维适形放疗是常规放射治疗基础上发展而来的，相对于常规放射治疗，三维适形放疗不仅增加了计划靶体积的治疗剂量，而且定位准确，显著减少了摆位误差，从而保护了靶区周围器官及正常组织。调强放射治疗则是在三维适形放疗的基础上进一步发展而来，更加注重辐射野内的剂量强度，通过对照射野内诸点剂量输出情况进行调整，使得照射靶区剂量的适形性进一步提高，通过同步加量调强使得加量区及照射区在同一计划当中完成，既保证了病灶区域放射治疗剂量，又减少了周围正常组织放疗剂量[11]。不过在常规调强放射治疗过程中需要通过给患者复位进行缩野，而且放疗次数相对较多。同步推量调强放疗通过减少整体治疗时间来增加对病灶的控制效果，实现了多个靶区且在不同处方剂量限定下，同时进行放射治疗的目的；不过同步推量调强放疗也使治疗方案复杂程度增加[12]。Songthong等[13]的研究中指出，同步推量调强放疗与常规调强放疗治疗鼻咽癌，二者急性期毒副反应发生率以及1年生存率相当，但未进行远期随访。早期Chen等[14]的研究指出，常规分割调强放疗与步推量调强放疗在治疗鼻咽癌中靶区覆盖上基本相同，不过常规分割调强放疗减少了对患者内耳及腮腺的损伤，能够更好地保护患者的内耳及腮腺功能，但并未分析二者疗效的差异。

本研究中，治疗结束后67例患者中仅有1例为进展，大多数患者病情得到缓解，2组患者更整体治疗效果比较差异无统计学意义，提示同步推量调强放疗与常规调强放疗治疗鼻咽癌的近期疗效相当。在急性放射毒副反应方面，放疗结束后1个月，无一例患者出现Ⅳ级放射毒副反应，以颈面部皮肤损伤、黏膜炎、唾液腺损伤、中耳炎为主，且毒副反应程度为Ⅰ级和Ⅱ级，虽然观察组颈面部皮肤损伤、黏膜炎、唾液腺损伤、中耳炎发生率均低于对照组，但均无统计学差异；经过24个月随访发现，2组患者中期放射毒副反应以听力下降、张口困难及口干为主，但组间发生率亦无统计学差异，提示同步推量调强放疗与常规调强放疗治疗鼻咽癌的急性期及中期放射毒副反应相当。同步推量调强放疗虽然整体减少了放疗的次数，但相较于常规调强放疗并未进一步减少放射毒副反应的发生，因而仍需要进一步探究调强放疗的方式。进一步分析发现，2组患者1，2年生存率和复发转移率比较差异无统计学意义，表明同步推量调强放疗与常规调强放疗治疗鼻咽癌的中期预后相当。

综上所述，同步推量调强放疗与常规调强放疗均是治疗鼻咽癌的有效放疗技术，二者的近期疗效、中期预后及放射毒副反应相当。不过本研究样本量偏小，且又属于回顾性研究分析，而且仅仅评价了患者中期疗效，未对远期预后进行观察，应扩大样本量，延长随访时间进一步证实。