羟苯磺酸钙联合自拟化瘀明目饮对糖尿病白内障患者术后黄斑区的保护作用

宋亚玲,张玉芳,焦丽坤,李 娜,孙 永,郝红艳

(1. 河北省安国市中医院，河北 安国 071200;2. 河北省保定市第二医院， 河北 保定 071051)

白内障超声乳化术是治疗白内障的经典术式，但术后常易并发黄斑水肿，尤其是糖尿病白内障患者术后黄斑水肿的发生率更高，严重影响患者术后视力恢复质量。目前临床对黄斑水肿的治疗方法较多，但尚无有效的防治措施。现有研究证实，羟苯磺酸钙可降低黄斑区视网膜毛细血管通透性，进而有助于改善视网膜微循环，增强血-视网膜屏障的保护作用[1]。中医药在治疗糖尿病性黄斑水肿中积累了丰富的临床经验，但对糖尿病白内障患者术后并发黄斑水肿是否有影响尚不明确。对此，笔者观察了糖尿病白内障患者术后给予羟苯磺酸钙胶囊联合自拟化瘀明目饮治疗对黄斑区的保护作用，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择安国市中医院2013年5月—2016年6月收治的216例糖尿病白内障患者，西医诊断均符合1999年WHO制定的糖尿病标准，并符合第8版《眼科学》[2]中白内障的诊断标准；中医辨证均符合《中医病证诊断疗效标准》[3]中的气阴两虚、目络瘀阻型。患者均行白内障超声乳化术+人工晶体植入术，手术期间空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，均为单眼，术前视力为光感～0.49；年龄37～75岁；糖尿病史3～15年；白内障病史1～8年；患者及家属均对本研究知情，且由家属代签署知情同意书。排除心肝肾严重功能障碍者，合并恶性肿瘤者，妊娠及哺乳期妇女，其他病因引起者，术前合并青光眼、角膜病、玻璃体视网膜疾病等眼疾者，凝血功能障碍者，意识障碍者，有精神疾病史者，合并重度糖尿病视网膜病变者，玻璃体积血不能看清楚眼底者，临床资料不全者，对本研究用药过敏者，因严重药物不良反应而中止治疗者，在此期间参与其他临床研究者。按照随机平行分组法将患者分为2组：观察组108例，男58例，女50例；年龄39～70(50.9±2.7)岁；糖尿病病程4～11(6.2±1.3)年；白内障病程1～7(5.2±0.8)年；术前视力为光感～0.33者81例，0.33～0.49者27例。对照组108例，男60例，女48例；年龄38～72(51.6±2.8)岁；糖尿病病程3～15(7.3±1.5)年；白内障病程2～8(6.4±1.7)年；术前视力为光感～0.33者69例，0.33～0.49者39例。2组基线资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组术毕均于结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，术后滴妥布霉素地塞米松滴眼液。对照组予以羟苯磺酸钙胶囊(贵州天安药业有限责任公司，国药准字H20010481，规格：0.25 g/粒)0.5 g/次口服，3次/d，连续治疗12个月。观察组在对照组治疗基础上予以自拟化瘀明目饮，组方：黄芪、黄精各30 g，石斛、沙参、牡丹皮、生蒲黄、石决明各20 g，赤芍、丹参、泽泻、草决明各15，三七、甘草各5 g，1剂/d，水煎分早晚温服， 1个月1个疗程，连续服用3个疗程。

1.3观察指标 ①观察记录2组治疗前、治疗1个月、治疗3个月的最佳矫正视力(BCVA)，裂隙灯下观察眼前节情况。②2组分别于术前、术后1个月、术后3个月采用STRATUS 3000型光学相干断层扫描仪行光学相干断层扫描(OCT)，以患眼固视点为中心，对中心凹的水平方向和垂直方向做单线扫描，扫描长度4 mm，并经仪器自配软件分析黄斑中心凹视网膜厚度和黄斑总容积，所有OCT检查由同一人完成。③于术后1个月观察记录2组黄斑水肿发生率。④记录2组药物不良反应发生情况。

1.4评定标准[4]①视网膜增厚评定标准：患者术后的视网膜厚度相较于患者术前视网膜厚度的均值多2个及以上标准差。②黄斑水肿评定标准：术后视网膜厚度增加，且黄斑中心凹视网膜神经上皮层间存在低反射暗区。

1.5统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计数资料采用率(%)表示，组间比较采用2检验；计量资料采用表示，组间比较采用独立样本t检验；2组视力分布差异比较采用Mann-WhitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组术前术后视力情况比较 2组术后BCVA均较术前明显提高(P均<0.05)；观察组术后1个月、3个月的BCVA≥0.5恢复率均显著高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组术前及术后视力情况比较 例(%)

注：①与术前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组手术前后黄斑中心凹视网膜厚度和黄斑总容积比较 术后1个月2组黄斑中心凹视网膜厚度和黄斑总容积均显著高于术前(P均<0.05)；术后3个月观察组黄斑中心凹视网膜厚度和黄斑总容积与术前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；而对照组与术前比较差异仍有统计学意义(P均<0.05)，2组术后3个月的黄斑中心凹视网膜厚度和黄斑总容积比较有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

2.32组术后黄斑水肿发生情况 术后1个月，观察组发生黄斑水肿6例(5.6%)，无黄斑囊样水肿；对照组发生黄斑水肿18例(16.7%)，其中3例为黄斑囊样水肿。2组比较差异有统计学意义(2=5.061，P<0.05)。

表2 2组手术前后黄斑中心凹视网膜厚度和黄斑总容积比较

注：①与术前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组用药安全性比较 2组均未发生严重药物不良反应，且经心电图、肝肾功能、血尿常规检查无异常改变。

3 讨 论

近年来，随着白内障超声乳化手术设备和技术的不断完善，明显降低了白内障患者的盲眼率，然而仍有部分患者术后视力恢复不佳，术后并发黄斑水肿是其最常见原因之一[5]。相关流行病学调查显示，白内障术后黄斑水肿的发生率为10.9%，而合并糖尿病白内障患者术后黄斑水肿率则高达22%[6]。白内障术后并发黄斑水肿的机制较为复杂，现有研究认为主要与血-视网膜屏障破坏有关，且糖尿病患者血糖水平异常增高，存在不同程度的微循环障碍，可导致视网膜局部组织缺氧缺血，与此同时，白内障手术会进一步加重视网膜缺氧缺血，导致视网膜局部毛细血管通透性增加，继而使黄斑区出现水肿，造成患者术后发生不可逆性视力损伤，引起术后视力下降[7-8]。

目前，对黄斑水肿的治疗方法较多，主要有药物、激光、手术等，各有利弊，但尚缺乏可靠通用治疗方法，此外，这些疗法多针对已发生的黄斑水肿，光感受细胞丧失较多，已经造成不可逆的视力损害[9]，因此如何有效地保护糖尿病白内障患者术后黄斑区成为临床医师重点研究课题之一。

羟苯磺酸钙是一种毛细血管保护剂，可降低毛细血管通透性，改善视网膜微循环，还具有抗氧化和抗炎症作用，有助于增强血-视网膜屏障的保护作用，从而间接减少黄斑中心凹视网膜厚度和黄斑总容积，减少术后黄斑水肿的发生，有利于改善术后视力[10]。故临床常采用该药进行干预，但总体效果有待提高。

中医研究中尚无糖尿病白内障术后黄斑水肿的论述，但根据其视力损害等临床表现，可归属为“视瞻昏渺”的范畴，其基本病机为因长期糖尿病损伤阴津，久则耗伤阴气，以致气阴两虚，气虚则血运不旺，因虚目络血瘀，目窍闭阻，水湿内积以致病[11]。总属本虚标实、虚实夹杂之症，故临床需补气化瘀以利水，扶正祛邪标本并顾[12]。故本研究于白内障术后在羟苯磺酸钙基础上辅以自拟化瘀明目饮治疗，该方中重用黄芪，可补中益气，以补虚为主；黄精、沙参、石斛可补精气、养阴清热，石决明、草决明可平肝清热、明目去翳；赤芍、牡丹皮、三七、生蒲黄、丹参可活血化瘀、清热凉血消痈，可治目赤痈肿，泽泻可利水渗湿，甘草调和诸药。诸药配伍，益气养阴可治消渴证之本，活血化瘀、清热明目以治目络血瘀、水湿内积之标。现代药理研究证实，黄芪、黄精、沙参等益气养阴之药可有效改善局部微循环，有助于提高黄斑区耐缺氧能力，且具有抗炎、调脂、降糖等作用[13-14]；生蒲黄等活血化瘀、清热明目之药有抗凝、抑制血小板聚集、改善血液流变学的作用，且还具有类激素样作用、非甾体醇抗炎药作用，有助于改善视网膜缺氧状态，从而减轻视网膜水肿[15]。

OCT可客观反映黄斑区结构变化，对早期筛查黄斑水肿敏感度较高。本研究结果显示，术后3个月，观察组的黄斑中心凹视网膜厚度和黄斑总容积均明显低于对照组，提示相较于常规治疗，辅以自拟化瘀明目饮治疗可有效改善黄斑区结构。观察组术后1个月、3个月的BCVA≥0.5恢复率均显著高于对照组，且术后1个月观察组黄斑水肿发生率显著低于对照组，提示辅以中药防治可有效降低糖尿病白内障患者术后黄斑水肿的发生率，从而有助于改善术后视力。此外，2组未发生严重药物不良反应。

综上所述，对糖尿病患者白内障术后辅以羟苯磺酸钙和自拟化瘀明目饮治疗对视网膜黄斑区有积极的保护作用，有助于改善患者术后视力，且用药安全性较高，值得临床推广应用。